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三、益气活血化瘀法治愈胸痹一例 奇纳里（美国人），男，48岁。初诊;1972年9月1日。 主诉及病史∶患者到达广州后第2天，到各处参观访问，甚为劳累。入院前1小时，于大便过程中突感心前区压榨痛，放射至双上臂，疼痛持续不减，冒冷汗，面色苍灰，无发绀，神倦，神志清楚，无恶心吨叶。有眼底动脉硬化、胆固醇较高病史，但无心绞痛史。有溃疡病史。白细胞16900/mm3，血沉106mm/h，血清谷草转氨酶140单位%，血清胆固醇26Omg%。胸部透视;主动脉心型，双肺清晰。心电图示;急性后壁心肌梗塞。西医诊断为①冠状动脉硬化性心、脏病。②急性后壁心肌梗塞伴再发急性前侧壁心肌梗塞。③阵发性室性期前收缩伴三联律. 次日请中医会诊。 诊查;症见心前区隐痛，咳嗽，痰多，口于喜热饮，面色苍白，脉缓滑，舌有裂纹，质嫩有瘀点，苔白滑。 辨证∶为胸痹证，属心阳虚，痰瘀闭阻。 治法∶补心气、祛瘀逐痰。以温胆汤加高丽参、田七末。 处方∶竹茹10g法夏10g枳壳6g云苓15g橘红6g炙甘草5g田七末3g（分两次冲服）高丽参6g（另炖服） 二诊∶入院第3天伴再发急性前侧壁心肌梗塞，呈心源性休克前期状态。症见左胸疼痛，表情痛苦，面色苍白，大汗淋漓，四肢逆冷，恶风毛竖，脉微弱，舌暗滞有瘀点，舌中有少许灰白苔。为心阴心阳两虚，痰瘀闭阻。补心气，养心阴，活血除痰。四君子汤合生脉散、失笑散加减。 处方∶西洋参15g（另炖）麦冬6g五味子10g橘红5g云苓10g炙甘草6g火麻仁12g扁豆花10g枳壳5g田七末3g（冲）蒲黄10g五灵脂10g 3天后去火麻仁、扁豆花，加高丽参6g（另炖）。连服3天。 住院第9天，病情好转，脉弦数，较前稍有力，舌质尚暗（但较前转鲜），中有厚浊苔。上方去枳壳，加竹茹10g，枣仁12g，法夏6g，连服近1个月。 此后进入恢复期，各症好转，无自觉不适，精神、食欲亦好，二便如常，脉缓、间有结象，舌质红润、仍有少许裂纹，苔薄白。补气健脾，佐以除痰导滞。 处方;高丽参10g（另炖）白术15g云苓12g炙甘草6g黄芪15g枳壳5g怀山18g桔梗10g鸡内金10g 上方药连服约1个月后出院。1年后患者爱人再度来院表示感谢，并谓患者出院后情况一直良好。 【按语】心肌梗塞，多由冠心病发展而致的危重疾病，病理机制多为心络闭阻不通，致使心之气血乱逆，危在旦夕之间。此病本虚标实，本虚多为心阳虚，心阴虚，或阴阳俱虚;标实或为瘀，或，为痰，或，为痰瘀互见。根据笔者的临床观察，心肌梗寒以痰瘀闭阻最为多见。 心肌梗塞的发生，是标病上升为矛盾的主要方面，一切治疗措施都应着眼于"通"，心脉得通，病才得愈。笔者通过临床实践体会到，痰瘀闭阻与正气，内虚常同时并见，并且互为因果，息息相关。所以通法与补法是治疗此病不可分割的两大原则。"通"，有芳香开窍、宣痹通阳、活血化瘀等法;"补"，有补气、温阳、养阴等法。临床是先通后补，还是先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据证型具体情况权衡而定，不能只知补虚，而忽视疏导痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。 根据经验，笔者祛痰喜用温胆汤加减，温胆汤能除痰利气，条达气机，方中不用枳实而用枳壳者，是取其宽中下气，且其力缓不致耗气伤阴。补气喜选用黄芪、五爪龙（即五指毛桃根），甚者加人参。活血通瘀喜用失笑散，痛甚者加田七末，或云南白药之保险子。兼阴虚者可合生脉散，兼高血压加珍珠母、草决明等，兼脾虚者合四君子汤，随证加减，灵活运用。 四、温阳利水、益气养阴安神法治愈心悸水肿一例 某女，40岁。 主诉及病史∶患者少年时患风湿性关节炎，20岁时发现有风湿性心脏病。30岁有孕，生产 时出现心衰，10年来心悸、气促、水肿反复发作，经中西医诊治不能完全缓解。此次复发急重，于1983年3月7日入我院急诊室留观治疗。入院时患者自觉心悸不宁，胸闷，喘促短气难续，咳咯白色泡沫痰，便量少。下半身水肿。神清倦怠。急重病容，喘促声怯，强迫半坐臣位。面色苍白，暗晦，口唇、肢端轻度紫绀。右下胸肋间饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失;其余肺野可闻少量干湿啰音。心尖搏动弥散，心前区可扪及不规则搏动，有猫喘;心界向左下扩大，可闻及四级收缩期杂音、三级舒张期杂音，心律不规则，心率120次/分。腹软，肝上界叩不清，下界于右肋下4cm可扪及，质中边钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾于左肋下仅可触及。臀部以下凹陷性水肿。肝功能∶除血清谷丙转氨酶160单位外，其余均正常。X线∶心脏向两侧扩大，搏动不规则，右胸腔中等量积液。心电图∶快速房颤伴室内差异传导，左右心室肥大、心肌劳损。超声心动图∶二窄加二漏，全心各房室均扩大。 入院后，中药曾用真武汤加丹参，每日1剂。西药先后用过西地兰、地高辛、心得安、多巴胺、双氢克尿塞、氯化钾、肌苷、维生素B1、氨茶碱、青霉素等。心悸、气促稍减轻，但水肿未消，仍房颤，心室率120次/分。遂请余会诊。 诊查∶除上述见症外，舌淡胖暗，苔薄白，脉促，沉细无力。 辨证∶此为心痹悸喘水肿证。参考西医诊断所见肝脾肿大、右胸腔积液，为兼病瘤痕、悬饮。 治法;病情复杂，形势危急。四诊合参，可知五脏俱病，标证实而本大虚，概括起来为痰、瘀、毒、虚。治疗上应从这四方面扶正祛邪，随变随应，方能救治患者渡过难关。 处方一;高丽参注射液2ml加50%葡萄糖40ml，静注，每日1～2次;或每日炖服红参10g。 处方二;熟附子15g白术20g茯苓15g生姜3片白芍12g桂枝12g炙甘草9g黄芪30g防己15g丹参30g 每日1剂，上午水煎服，下午复渣再煎服。并暂停西药。 二诊∶病者经用上方药7天（西药逐步停用，单用中药，3天后住院医生加用复方丹参注射液4ml，肌注，每日2次）后，小便量每天增至2000ml以上，水肿逐渐消退，手足转暖，精神较佳，每餐能进食一小碗饭，心悸、气促、肝区痛等也明显减轻，可在病房内走动。但下肢仍有轻度水肿，夜晚失眠、梦多，觉心烦，心率90次/分;心律不整，右胸腔还有少量积液，舌淡红仍暗，苔少，脉仍细数促、较前有力。此为胃气渐复，阳气能抵达四末，温化膀胱，病有转机，预后有望，但因利水过偏，渐现心阴不足、心神不宁之象。遂按上方减少温阳利水药，加入益气养阴安神药。 处方∶党参30g麦冬12g五味子9g白术15g茯苓20g白芍15g桂枝6g枣仁20g黄精20g丹参30g 每日1剂。另参须15g，每周炖服2～3次。 在调理上，教导病人思想乐观，避免六淫、七情所伤，注意饮食宜忌，劳逸适中。可行力所能及的活动和锻炼，如散步、做气功、打太极拳等，促使气血流畅，增强抗病能力。 病人离院后遵上方加减服药，并按法调理。1个月后随访，心率减慢至80次左右，仍房颤，水肿全消退。病情较稳定，可从事较轻的家务劳动。 【按语】本案患者正气内虚，腠理空疏，致使风寒湿气杂至侵犯而成痹;"脉痹不已，复感于邪，内舍于心"，心系受病，血脉失主，五脏失养，虚之更虚，致使水湿内停，水气凌心射肺，引起心悸、气促、水肿。今又受精神刺激，导致气滞血阻，升降失常，使病情急转直下，若处理不当， 随时有阴阳离决的危象发生。且又见唇面暗晦，肢端紫绀，胁下瘾痕，胸胀支饮，舌暗紫，脉促等，此为痰瘀交结之征象。故本案之心悸，实由心阳衰弱、水饮上扰、痰瘀阻络所致;水肿（痰饮），为脾肾阳虚、土不制水、肾虚水泛而成;咳喘，是与正气，虚弱，寒水射肺，肾不纳气，有关;至于瘢疲，乃属心脾阳气不足、无力推动血脉运行，加之水湿不运，浸渍其中，水瘀停积而成。概括起来，本案为本大虚而标实盛。本虚，从五脏病变来看，以心脾肾为重点，从阴阳来看是以阳虚为主，而且达到心脾肾阳气，欲脱的危重阶段。标实，为邪毒不解，成瘀成，痰，血瘀、痰饮交结难解，外阻经脉，内迫脏腑。 治疗必须权衡标本的轻重程度而有所侧重，适当兼顾其他相关脏腑;瘀血。水饮不可不除，但攻邪不能过急，宜时刻照顾正气，在补虚的基础上祛邪;补虚不能纯用呆补，否则会使瘀痰难消，变生他证，延误病情。故此，首先用高丽参固其欲脱之阳气。继而用真武汤为基础，加桂枝、炙甘草、防己、黄芪、丹参等。实践证明，这是治疗心衰水肿的有效方剂。与《伤寒论》的桂枝甘草汤（桂枝、炙甘草）合用，以增强温壮心阳之力，且寓芩桂术甘汤之意，为张仲景治痰饮的主要方剂。加黄芪、防己益心脾之气而利尿，祛经络之水湿，且与白术、生姜、甘草组成益气，健脾、利水消肿的防己黄芪汤。这样，共熔数方于—炉;更重用丹参以活血祛瘀，因丹参有扩张冠状动脉以强心、扩张肾血管以利尿和减低血液粘稠度、疏通微循环等作用。经第一阶段治疗，心阳振奋，血脉温通，故心悸减轻，手足转暖，肝区痛减;肾阳渐复，膀胱气，化，故尿量增多，水肿渐退，寒水得去，痰饮遂消，咳喘亦平;脾阳升发，胃气恢复，故胃纳改善。但由于利水过快，未注意"中病即止"的原则，致使心阴更显不足，而出现失眠、梦多、心烦、舌淡红，苔少、脉细等证候。由于病机已变，心阴不足已成为矛盾的主要方面，故第二阶段用药减少温阳利水药，加入益气养阴安神之品，意在调平阴阳，气血兼顾，标本同治。药证相合，使病者脱离险境而出院。 |
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