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二、真武合越婢汤加减治愈水气凌心两例 例一董某，女，56岁。入院日期∶1963 年12月 28日。 主诉及病史∶经常咳嗽气喘，已历 20 余年，屡治均未见效。最近 3 日，咳嗽气急，吐白色泡沫痰，卧床不起，不能平卧，夜间尤重，食欲减退，上腹胀满，口渴不欲饮。经西医检查诊断为高血压性心脏病，Ⅲ度心力衰竭、甲状腺腺瘤、双侧胸腔积液。应邀会诊。 诊查∶患者咳促日久，形瘦神惫，不得卧，动则喘息更甚，咳声低弱，吐白色泡沫痰，夜间咳喘加重，心悸纳呆，心下痞满，食后尤甚，口渴不欲饮，小溲不利，夜寐不安。脉象细数无力，舌苔薄白、质淡。 辨证;肾者气之根，命门之所在，下元不固则气不摄纳，动则喘息更甚;肾阳虚衰，水无所主，水气上逆，上凌心肺，致使肺气失降，而症见喘咳心悸，不得平臣;瘦少肢肿说明心阳亦衰。正如《素问·逆调论》所云∶"不得卧，卧则喘者，是水气之客也。" 治法∶根据阳虚水逆，上凌心肺，心阳不振，肾不纳气，肺气不宣，法当温阳行水，养心宣肺，宜壮元阳，消阴翳，逐留垢，降水逆，以求心阳得振，肾气得纳，肺气得宣。先用真武汤、生脉散、越婢加术汤化裁治之。 处方;黑附片 9g杭芍12g 生姜 9g 大枣（擘）5枚 党参 18g 麦冬 12g 五味子6g鲜白茅根 60g 生石膏 15g 麻黄4.5g 甘草 9g 云苓 15g 白术 9g 二诊∶配合吸氧，上方药服2剂后，喘咳气短悉减，睡眠好转，夜间阵发性呼吸困难减轻，但仍胸胁满问闷，血压 170/120mmHg。遂于前方加入活血理气及镇摄之品（苏木12g，枳壳6g，龙牡各 15g）。 三诊;入院后第 19 天已不喘，活动如常，心率减为 90 次/分，般情况较好;仍有胃脘作胀，头痛，心下痞硬，血压 180/130mmHg。故改用通阳宣痹，利湿化痰之品。 处方∶全瓜蒌 30g薤白 12g 半夏 12g 云苓 12g 陈皮 9g枳实 6g竹茹 12g丹参12g 杜仲12g 桑寄生 30g 牛膝 12g 四诊;前方药服2剂后，患者感冒，头痛项强，胁下苦满，改用和解之剂。 处方∶桑寄生 30g 钩藤 12g 白薇 12g 菊花 12g 柴胡 12g 葛根 18g 半夏 9g枳壳 6g杭芍 9g 甘草 6g 五诊;服前方 2 剂后，表证已解，亦无心悸气短、胸痞等症，已能起床活动，欲思饮食。胸部 X 线摄片;心影较前缩小，肺淤血征减轻，胸腔积液消失。肝由肋下5cm 缩小为2cm，心率75次/分，律齐，说明心衰已控制。故出院返家疗养。 例二 邓某，女，48岁。 入院日期∶1963年6月15日。 主诉及病史;浮肿已半年，1 周来加重而入院。患者于1961年元月感冒后，开始咳嗽气短，下肢浮肿，经治疗后好转，但常心悸。2个月前症状又加重，动则心悸气短，下肢逐渐浮肿，心下痞满，咳嗽吐白痰，尿少。经西医检查，诊断为慢性气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度。 辨证∶心肾阳虚，痰湿阻遏，肺气雍塞。 治法∶宜温阳宣肺，豁痰利湿，真武汤加开鬼门法治之。 处方;附子 6g 杭芍 9g 白术 9g云苓 12g 甘草 9g 麻黄 3g 生石膏12g 生姜杏仁 9g 白茅根 30g 车前子（包）15g 大枣（擘）5枚 9g 上方药服 3 剂后，尿量显著增加，每日达 1500～1900ml，下肢浮肿明显减退。用药至第 5剂后肿退，仅小腿略肿，咳嗽减轻，故上方加入宽胸理气之品，厚朴6g，陈皮 6g。服药至第6剂后，浮肿消失，心率减慢，两肺底可闻及湿性啰音;考虑还有胸闷咳嗽气短等症。上方去白茅根.厚朴、车前子，加入止咳降气之苏子 9g。再服药5剂后咳嗽已止，仅微有气喘，心下稍有痞满，又以厚朴麻黄汤清肺泻热，豁痰平喘之剂。服药1周后，诸症均除，心率83次/分，食纳正常，二便自调，故出院返家。 【按语】此二例西医诊断为充血性心力衰竭，中医认为是水气凌心，二例的病机与症状虽不相同，但治疗时均采用温阳利水合开鬼门（即宣肺透邪）之法，以真武汤合越婢汤加减奏效。不同的是，前者为心阳衰弱，阳虚水逆，上凌心肺，肺气，不宣之证，故于方中加生脉散以养心扶正;而后者为心肾阳虚，痰湿阻遏，肺气，雍塞之候，故方中加杏仁、车前子以增化痰利湿之力。临床参考，当细分辨。 |
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