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二、健脾益气、化湿清热法治疗臌胀肝硬化腹水一例 胡某，男，60岁。 初诊∶1990年4月12日。 主诉及病史∶腹胀、浮肿一月余。 诊查∶患者3月初劳累后感腹部胀满不适，两下肢浮肿;纳差，日仅进食三四两，口苦，神疲乏力;小便少，色黄，每天500~600ml;大便日行两次，欠实。住西医院诊治，B超检查;肝区呈弥漫性细小光点，部分增粗，分布不均;肝前区出现液性暗区，诊断为肝硬化、腹水。B超检查∶肝波为密集微小波，分隔波，进肝前出现液平段。查肝功能∶白蛋白26g/L，球蛋白33g/L，硫酸锌浊度试验14U，谷-丙转氨酶150U;黄疸指数16U，，胆红素3mg，血蛋白电泳∶γ32%。经用肝乐、维丙肝、肌苷、双氢克尿塞、安体舒通、人体白蛋白等治疗，症状仍见加重，腹胀难忍，转来本院门诊。刻下精神萎靡，皮肤及目睛黄染，腹部饱满，腹后静脉显露，移动性浊音阳性、下肢膝关节以下呈可陷性浮肿，舌质红，苔薄黄腻，脉濡。 辨证∶肝脾两伤，湿热内蕴。 治法∶健脾益气，化湿清热。 处方∶绵茵陈12g炙桂枝6g炒苍白术各10g生黄芪15g潞党参12g楮实子10g黑料豆10g猪茯苓各15g泽兰泻各10g川厚朴6g晚蚕砂10g（包）大腹皮10g 14剂，水煎服。 二诊∶5月3日。药后腹胀能减，腹后静脉显露已不明显，移动性浊音阳性，下肢浮肿消退;小便增多，尿黄转淡;食量增加，口苦减轻;大便日行一次，欠实∶精神改善;惟皮肤、目睛黄染明显。舌质红，舌苔黄腻，脉濡。肝脾两伤，水湿内郁化热，转以健脾行水，化湿清热。 处方∶茵陈12g炒黄芩10g炒苍术10g川厚朴6g煨草果5g青陈皮各6g猪黑料豆10g茯苓各10g大腹皮10g晚蚕砂10g（包）泽兰泻各10g潞党参10g 30剂，水煎服。 三诊∶6月3日。目睛、皮肤黄染消退，腹胀缓解，腹部移动性浊音消失，食欲振;小便量多，色淡黄;舌质红，苔薄黄，脉濡。5月30日B超复查，诊断∶肝硬化，未见腹水。血肝功能∶白蛋白36g/L，球蛋白28g/L，黄疸指数5U，胆红素15.4umol/L，谷-丙转氨酶40U，血蛋白电泳γ球蛋白23%。治守前意，增强调养肝脾。原方去煨草果、炒黄芩，加黄精10g、黄芪12g，30剂，水煎服。以资巩固。 随访10个月，腹水未再出现。 【按语】本例肝病隐伏日久，肝脾两伤，疏泄运化失职，气血郁滞，以致水湿潴留成臌。湿邪与瘀热相互郁蒸，则一身面目俱黄，宗"治肝当先实脾"之意，取健脾益气，化湿清热法。方中茵陈清利湿热;桂枝温阳利水;苍术苦温性燥，除湿运脾;厚朴行气化湿;黄芪、党参补脾益气;茯苓、白术健脾利水;猪苓、泽泻淡渗利水;泽兰化瘀利水;晚蚕砂化湿泄浊;大腹皮行气消胀;猪实子、黑料豆养肝利水。组方着眼于在补气健脾的基础上行气，活血、化湿清热。标本合治而使水祛胀消。 三、滋阴利水法治疗阴虚臌胀（肝癌腹水）一例 杨某，男，71岁。 初诊∶1990年6月21日。 主诉及病史∶胃纳不佳，腹胀，乏力五月余。 诊查∶患者今年1月份开始腹胀逐渐加重，纳差，乏力，经治症状未能控制。CT检查， 诊断∶肝癌，腹水。查血肝功能∶硫酸锌浊度试验14U，谷-丙转氨酶120U，y谷氨酰转肽酶180U;蛋白电泳∶γ球蛋白28%。AFP对流法两次（1990年1月及5月）均为阳性。刻诊∶院痞胀满，脱膨，腹大如鼓，轻度筋怒，腹水征明显;小便色黄，量少;口干，纳差，乏力;舌质光红少苔，有裂纹;脉细滑，参伍不调。 辨证∶肝肾阴虚，热毒瘀结，气滞水停。 治法∶滋阴利水，解毒化瘀。 处方∶北沙参12g大麦冬10g大生地黄10g猪茯苓各20g泽兰泻各15g楮实子10g橹豆衣10g炙蟾皮3g炒阿胶珠10g半枝莲20g白茅根20g马鞭草15g沉香3g（后下） 30剂，水煎服。另犀黄丸30支。每服半支，日两次，口服。 二诊∶7月21日。药后腹胀口干减轻;小便量增多，色淡黄;腹水明显减少，筋怒消失，食量正常;舌质光红，少苔;脉弦滑。治拟养阴解毒、活血利水。 处方∶炙鳖甲15g（先煎）牡蛎30g（先煎）天麦冬各10g天花粉12g大生地黄15g阿胶10g（烊冲）楮实子10g路路通10g泽兰泻各10g石打穿15g半枝莲20g马鞭草15g熟枣仁12g乌梅肉10g 60剂，水煎服。另犀黄丸60支，半支，日2次，口服。 三诊∶9月21日。患者自无所苦，小便量多，大便尚调。9月18日复查CT，B超未见腹水，肝实质性病变待除。查血肝功能谷-丙转氨酶正常，γ-谷氨酰转肽酶40U，硫酸锌浊度试验12U，甲胎蛋白对流法阴性，蛋白电泳∶γ-球蛋白22g/L，白蛋白36g/L，球蛋白28g/L。舌质红，有裂纹，苔少;脉弦滑。继守原意。原方药30剂，水煎服。又犀黄丸30支，半支，日2饮，口服。 继守上法调治近两年，未再出现腹水，并能外地游玩。 【按语】热毒瘀结乃是本例肝癌的主要病理表现。肝脏疏泄不利，肝郁血瘀;症积日久，势必导致气滞水停成臌;热毒伤阴，肝体受损，必然下累及肾，致使肝肾俱伤，故辨证为肝肾阴虚、热毒瘀结、气滞水停;治予滋阴利水，解毒化瘀，仿一贯煎意。药用生地滋补肝肾;沙参、麦冬、阿胶滋阴柔肝;橹豆衣、楮实子养肝利水;石打穿、半枝莲、炙蟾皮清热解毒;马鞭草、泽兰活血利水;白茅根清热凉血，生津利水;沉香化气行水。全方治本顾标，柔养与清泄并施，缓缓调治，而取效。若滥用峻攻克伐，必致损伤正气。 |
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