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例三蒋某，男，16岁。 初诊∶1988年3月4日。 主诉及病史∶慢性肾炎水肿，尿少，在某医院诊治，服利尿剂后肿消，蛋白尿（++++）不减，给予雷公藤多苷片治疗两个月，尿蛋白（+++）。 诊查∶面色少华，不浮肿，食欲正常，小便泡沫较多。苔薄白，质正常。脉细。尿常规∶蛋白（+++）。肝、肾功能均正常。 辨证∶脾肾气虚，湿热内蕴。 治法∶益气清利。 处方∶生黄芪15g加入肾炎合剂。 二诊∶3月18日。服药2周，蛋白尿减为（+），小便泡沫已少。继进原方。 上药连续服用一个月，尿蛋白（—）。24小时尿蛋白定量0.2g。继服药一个月，肾炎合剂逐渐减量。服用八个月停服，以六味地黄丸培本巩固。 【按语】雷公藤多苷片，一般肾炎患者服用有效者居多，然本案服用2个月无效。余用肾炎合剂的指导思想是;欲观察、比较雷公藤生药材与雷公藤多苷片的作用。治疗结果出平意料，仅服煎剂一个月，尿蛋白已转阴。以后又治数例患者，均有满意疗效。由此可知，用雷公藤多苷片或雷公藤片无效者不等于雷公藤生药材无效，这可能是因为生药材中对肾炎的有效成分犹未完全提出。 肾炎合剂是根据西医学对慢性肾炎发病机制的认识而拟定的。西医学研究表明，肾炎系由于细菌、病毒等感染导致机体免疫功能失调而引起的一种免疫性疾病，治疗时应重视和采用抗菌、消炎、免疫抑制与抗凝疗法。肾炎合剂是由雷公藤、鸡血藤、生甘草组成，其中主药是雷公藤。该药味苦性寒，有大毒，具抗炎、免疫抑制等作用，可以治疗各种自身免疫性疾病。对慢性肾炎、原发性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、类风湿性关节炎均有较好的疗效。其作用是调整免疫功能、抑制异常的免疫反应，故而可降低尿蛋白，并能协助撤减激素，减少反跳，效果稳定。 雷公藤虽有上述优点，但也能引起很多毒性反应，对心、肝、肾、胃均有损害，如它能降低白血球数，抑制精虫，使妇女经闭等。故肝肾心功能不全、白血球总数在4×/L以下者禁用。如在服药过程中出现不良反应，应立即停药，停药后可以自然恢复。为了减少雷公藤的毒副作用，特配用鸡血藤养血活血，提高白血球数;生甘草解药毒，减少其毒性反应，定名为肾炎合剂。经过数百例的临床使用，肾炎合剂一般无明显毒副反应，少数病例有胃痛，若于饭后饮服，可以缓减。 雷公藤的剂量，可根据患者年龄、病情、治疗经过而定，10岁以下小儿;每天5～10g;11～14岁者，每天8～12g;15岁以上者，每天10～15g，以15g为度，不宜再加量。将雷公藤与鸡血藤10~15g、生甘草3～5g入锅，加水600ml，浸泡1小时，煎沸后文火再煮1小时，至250ml左右，可1次服完;加水再煮半小时饮汁。一般见效时间在两周左右。对雷公藤敏感者服药1周尿蛋白即见下降。若连续治疗一个月无效者则应停服，另换其他药物。蛋白尿转阴1个月，应将雷公藤逐渐减量，由15g依次递减为12、10、8、5g，每2周减量1次，减至5g时连服两个月停药。切忌骤停，以避免蛋白反弹。服药时间过久，可能出现类似激素的阴虚阳亢证候，但无满月脸，此时可配用六味地黄丸滋阴降火。服药期间，应每月查肝功能、肾功能1次;每两周杏血白分，以观察其有无毒副作用。 使用肾炎合剂时，应根据辨证配用水药，因前者对调整、改善脏腑功能力量不足。故必须辨证论治，或辅以祛邪之品，或加用扶正之物，或佐以标本同治之药。扶正是提高脏腑功能;祛邪是减少或杜绝病邪对内脏，尤其是对肾脏的影响，使两者起到相辅相成的效果，对缓减蛋白尿起到稳定、巩固的效果。 六、凉血解毒、益肾清利法缓解狼疮性肾炎一例 宋某，女，25岁。 初诊;1984年3月28日。 主诉及病史∶1981年1月起四肢关节酸痛，面额部出现红斑，继以全身水肿。在某医院住院治疗。尿常规∶尿蛋白（+++），红血球（++）。血液检查∶抗核抗体、狼疮细胞、抗DNA抗体均为阳性。肝、肾功能正常。诊断为狼疫性肾炎。用强的松治疗，1天60mg，两周后浮肿消退，关节痛及面部红斑减轻，尿蛋白（+）～（—）。一个月后开始将强的松减量至15mg时，尿蛋白上升至（++），再将强的松加量至20mg时尿蛋白则稳定，至今已有3年。 诊查∶面部红赤烘热，红斑隐隐，口干喜饮，心慌，易出汗，腰酸，小便色黄。苔薄黄、质红。脉细数。尿常规∶蛋白（+），红血球（0～3）。肝肾功能及抗核抗体、狼疮细胞、抗DNA抗体均阴性。 辨证∶热毒深蕴营血，波及于肾。 治法∶凉血解毒，益肾清利。 处方∶水牛角片30g大生地黄15g炒丹皮10g黑玄参15g龙胆草5g黄连5g金银花15g漏芦10g乌梢蛇10g雷公藤15g（先煎1小时）生甘草5g白花蛇舌草15g 二诊∶4月12日。药后面红烘热已减，口干，心慌，腰酸，尿黄依然。苔黄舌红，脉数。治守原法。尿蛋白（少），红血球（0～1）。 原方去水牛角片、龙胆草，加知母10g、黄柏10g。 三诊∶5月10日。上药连服一个月，诸症减轻，苔黄转薄白，舌红，口干不甚，腰酸溲黄亦减。热毒已缓，心肾阴虚。拟转滋养心肾，兼清余毒。 处方∶太子参10g麦冬10g五味子5g丹皮10g知母10g黄柏10g生地黄15g玄参15g漏芦10g凌霄花10g雷公藤15g（先煎）白花蛇舌草15g生甘草5g 上药调治三个月，尿蛋白微量至阴性;强的松减去1.25mg;每两个月减1.25mg，减至5mg时维持三个月，再改为隔日5mg，持续1年而停服。雷公藤剂量在强的松减至3片时减为12g，每月减2g，以5g维持半年而停服，病情稳定，长期服用黄芪口服液、六味地黄丸巩固调治。 【按语】狼疮性肾炎是红斑性狼疮最常见、最严重的内脏损害，治疗较为棘手。因热毒深蕴营血，内攻于肾，耗精伤阴所致。本案已经西药治疗，症去大半，余毒未清，故先以大剂清热、凉血、解毒之药投治，并加用雷公藤清热抗炎，抑制尿蛋白。后以益气养阴之品，心肾同治。取效后逐渐以小剂量缓慢撤减强的松，前后约三年始撤完，病情得以缓解。 |
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