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张沛虬，男，1916年出生，浙江省宁波市人。主任医师。1938年毕业于上海新中国医学院。曾任镇海县柴桥区卫生所所长及勤县（今宁波市）寿义会施诊所主任、苍水联合诊所所长、宁波市中医院副院长兼医务科主任。1983年被省人民政府评为省名老中医，1990年底被国家中医药管理局批准为全国老中医药专家。 张老从医五十余年，学宗经典，兼取众长，有丰富临床经验。治急症以通为用，疗顽疾有攻有守。认为毒药猛剂善起沉疴，虫类搜剔能疗痼疾。赞同业师章次公先生"发篁古义，融汇新知"的学术主张，在临床上采用辨证与辨病相结合的治疗方法。对肾病、脾胃病、肝胆病、痹证等作过深入的研究。发表了《类风湿关节炎的辨证施治体会》、《支气管哮喘的证治》等四十多篇学术论文;刊出了《仲景方临床应用》、《药对经验集》、《中医临床手册》等著作，参编了《中医各科病证诊断疗效标准》、《痹病论治学》等著作。 张老历任宁波市人大代表、市政协委员、常委，农工民主党宁波市委党委、秘书长、顾问。1987年起相继被聘为浙江省中医药人员高级职务评审委员会委员、浙江省卫生厅药品审评委员会委员、全国中医痹病专业委员会顾问委员。同时还担任宁波分会副理事长、全国中西医结合研究会宁波分会顾问及宁波市医学科学研究所中医药顾问等职。 一、扶正祛邪法治疗水肿证（肾病综合征）一例 陈某，男，18岁。 初诊∶1988年8月11日。 主诉及病史∶患者于1988年3月因面目浮肿，曾在市某医院住院治疗2个月，诊断为"肾病综合征"，曾予抗生素、激素等治疗，因病情未能明显改善而辗转在杭州、上海等地治疗2个月。诊断为"难治性肾病综合征"。回宁波后又在市某医院继续治疗。目前正在服用强的松每日60mg及环磷酰胺等。 诊查∶满月脸，颜面潮红，体毛增多，动辄出汗，下肢浮肿，皮肤紧绷。小便少，近日伴有外感风邪，咽痛咳嗽。苔白腻，舌质红，脉细数。尿常规∶蛋白（＋＋＋）（400mg/L）、红细胞（＋）、白细胞少许。白清白蛋白18g/L、球蛋白26g/L。血肌酐371.3umol/L，血尿素氮19.1mmol/L。血胆固醇10.2mmol/L、甘油三酯2.89mmol/L。尿蛋白定量7.24g/24h。内生肌酐清除率0.74ml·s-1/1.73m²。血压140/90mmHg。体温37.8℃。 辨证∶本虚标实，阴虚阳亢，湿浊内停，兼夹风邪。 治法∶滋肾清利，佐以祛风解毒。 处方∶生地黄30g丹皮10g知母10g元参15g苏叶30g蝉衣10g象贝10g泽泻10g白花蛇舌草30g益母草30g荠菜花30g生甘草3g，10剂 二诊∶8月21日。药后热退，咽痛咳嗽亦罢，浮肿略减。苔白腻，舌质红，脉细数。表已解，续进滋肾清利。原方去苏叶、蝉衣、象贝，加黄藤木（雷公藤）10g（先煎1小时）、生黄芪30g。 三诊∶11月5日。以上方加减连续服药70剂。在服用20剂后逐步撤减强的松等西药。现患者已将强的松的每天用量减至10mg。尿常规∶蛋白痕迹，血清白蛋白24g/L，球蛋白32g/L，血肌酐229.8μmol/L，血尿素氮12.9mmol/L，尿蛋白定量3.32g/24h，内生肌酐清除率1.28ml·s-1/1.73m²。治以补肾健脾，佐以清利化瘀。 处方∶生地黄15g山萸肉10g菟丝子15g党参20g生黄芪30g黄藤木10g（先煎1小时）益母草60g泽泻15g白花蛇舌草30g荠菜花30g车前草30g 50天后激素已完全撤除，黄藤木亦逐渐减量（每日减3~5g）。半年后复查，除尿蛋白尚有痕迹外，其他各项指标均已趋正常。症状均失。嘱服六味地黄丸及五子愆宗丸半年。1990年5月随访，病情稳定，已参加工作。 【按语】我治疗肾病综合征常分三个步骤进行辨证施治;其一，风邪兼夹者，先当祛风。因外邪侵袭常为诱发和加重病情的重要因素。所以急性患者或慢性患者复感风邪的，多选用防风、苏叶、蝉衣、银花、浮萍、地肤子、白鲜皮等祛风类药。其中防风、苏叶用于外感风寒者;银花、连翘、浮萍用于风热上扰者;地肤子、白鲜皮则用于因感受风邪而致皮肤瘙痒过敏者。其二，清化之剂贯穿始终。该病的病理特点为本虚标实。本虚主要表现为肺、脾、肾等脏有不同程度的虚损，标实主要有风邪、湿热、血瘀等三个方面。该病当风邪表证清解之后，清除湿热和瘀血就成为主要治疗大法。该病患者常因体内感染病灶的存在致使病情迁延难愈，或病情一度好转又因感染而再度复发。临床可见正气愈虚，湿邪更张，湿热贯穿于慢性肾炎的整个病程中。血受湿热煎熬，久必凝滞为瘀。久病气虚（或阳虚）不适，血行不畅而气虚血滞。所以，湿热和瘀血系该病的重要病理因素，二者可由正虚所致，然一旦产生则成为使正气更虚的因素。故应趁其正气尚未大伤时，抓紧时机，清解湿热，活血化瘀以澄源，使邪去正安。我多选用黄藤木（雷公藤）、鸡血藤、益母草、生地黄、白花蛇舌草、荠菜花、石韦、泽泻等。这些清利之品，通常具有清热利湿、凉血解毒、和络散瘀等多种功能，适当应用多能解除或缓解湿热毒邪及其病理过程对肾脏的损害，促进肾脏病变的修复。其三，健脾补肾、扶正固本。肾病综合征的病机特点既为正虚标实，故在祛邪的同时不应忽视正虚的一面。正虚是指肺、脾、肾三脏的亏损，尤以脾肾虚损贯穿始终。故治本重在脾肾。健脾补肾类药具有滋补强壮、扶正祛邪、修复病损和促进痊愈的作用。若症见面色不华、纳差乏力、腹胀、便稀、舌淡红、脉偏细弱者，方选异功散及黄芪、山药、薏苡仁、鸡内金等补中而无碍胃之弊的药物。若见腰酸头昏、耳鸣失眠、下肢酸软或口干咽燥、五心烦热、舌红脉细数等肾阴亏虚时，则以六味地黄汤合二至丸加杞子、麦冬、黄精等滋而不腻之品。方中常以生地易熟地，因阴虚易生内热，生地性寒凉，于滋肾中兼有清热之功。对于脾肾阳虚之症见腰膝酸冷、神疲畏寒、身肿腰以下为甚，按之凹陷不易起、小便短少、纳减便涯、舌淡或胖、苔白腻或白滑、脉沉缓等一派虚寒征象时，宜温补脾肾，化气行水，方选真武汤、金匮肾气丸及冬瓜皮、茯苓皮、泽泻等利水而不伤阴之品。一俟水肿消退，则宜补肾固摄，常用水陆二仙丹、五子衍宗丸和菟丝子、补骨脂、肉苁蓉等温而不燥之药。若尿蛋白漏失过多，正气虚衰难以抗邪时，可用冬虫夏草、鹿角胶、紫河车等滋补强壮、血肉有情之品，以补充血浆蛋白，增强机体抵抗力，调整免疫功能。 |
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