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自2018年起，我参与了浙江中医药大学本科生的PBL（problem-based learning，基于问题的学习)教学，至今已是第三批学生，在这个课程里，通过对一个个具体案例的讲解，我尽量启发同学们的思维，调动他们学习的兴趣和主动性，而且在这些课程里我也发现了不少好苗子。目前PBL课程已在全国各医学院校普及，对于提高改进医学教育有很重要的意义（从考试性学习向探案性学习转变--基于问题的学习）。 我们目前的医学教育某种程度上是割裂的、互不联系的，前面三年在学校里学习基础医学知识，同学们主要是重复地记忆，或者依靠死记硬背、或者通过视频和自己想出来的某些技巧来记忆。但是这样的方法既痛苦又容易忘记，到了临床后又一问三不知。PBL课程就是想通过在大二大三，由临床医生参与，将枯燥的课本知识与临床相结合，促进理解基础知识、增加对医学的兴趣，培养良好的思维习惯和模式，以便让他们将来更好更快地融入临床工作。那么，也曾有同道问我，如何开展PBL课程呢？有什么样的套路吗？ 我没有参加过任何PBL课程的培训，不过是通过自己的临床工作的体会，通过紧紧抓住“发现有效和关键信息”和“多角度思维”两个基本点进行思维的启发，接下来我以今天下午所授的课程《不一样的“月经”》来进行介绍，介绍的方式主要是我和同学们的对话来进行的。 PBL案例通常分为几部分，从简单的病史介绍、既往史个人史月经史、体格检查、实验室检查以及最后诊断揭示和治疗情况循序渐进。《不一样的“月经”》里第一部分如下： 当然由于这次的话题在传统观念里是有些禁忌的，我也考虑到同学们会有些尴尬和局促，因此我开宗明义地说道：“今天的话题可能会让各位同学觉得不好意思，但是我们都是学医的，因此我们要抱着科学的态度对面对。希望大家要以严肃的态度和宽容的心情参与讨论中来。” 接下来就是在大家看完这段话后，让同学们自己来谈谈这两段文字中所透露的关键信息和有效信息。 同学A（男）：这位陈女士是外企职员，工作压力大，因此有可能会出现月经不调。 我问道：各位在座的女同学，你们有过痛经和月经不规则的经历吗？有哪些因素会导致月经不规则呢？ 同学B（女）：以前考试压力大、或者情绪不好的时候会有月经不规则的情况。 我：月经表面上受情绪影响，但实际上是受激素影响，那么月经受哪些激素影响呢？为什么精神因素会影响月经周期呢？ 同学G（男）：月经周期调节是一个非常复杂的过程，涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌促性腺激素释放激素通过调节垂体促性腺激素的分泌来调控卵巢功能。因此精神压力大从而影响下丘脑，也就影响了月经周期了。 同学C（女）：基本上我们都有痛经，不过大多数时候不需要特别处理，保暖或者休息好就可以了。 我问道：那你们平时来月经的时候是什么颜色呢？什么是异常阴道出血？ 同学D（女）：通常是鲜红色的，而且有血块，这位患者阴道出血暗红色且无血块说明存在异常，不是正常月经。 我问：如果女性65岁阴道出血正常吗？ 同学A：绝经后再次阴道出血肯定异常，另外不规则的阴道出血，例如月经中期出现也是异常。 同学B：如果月经的颜色和量明显变化也是异常。 我问道：你们月经夜间会痛醒吗？ 同学E（女）：没有发生过，如果夜间痛醒应该是严重的问题。 同学F（男）：除了夜间腹痛加重，还有阴道出血增多，也说明存在严重的疾病。 我说道：好的，同学们能发现这些重要信息，很好！我们临床工作问病史，就是要通过询问病史发现关键信息和重要信息，总结一下，患者短期内出现下腹痛和阴道出血，血呈暗红色为不凝血，腹痛突然加重。接下来我们看第二部分。 我说道：第二部分是第一部分的补充，大家能从中发现什么有效信息和关键信息，注意要多角度和多层思维。 同学B：陈女士平时月经不规则，但近两年更加明显，经常延期。 同学C：不过这一次患者已停经达到了50天，这已经超出预期了。 同学D：会不会是怀孕了？ 同学E：不应该呀！后面写着患者上环，理论上不会怀孕呀？ 我说道：同学们说说看，目前我们有什么避孕措施？ 同学F：除了上环，还有避孕药、避孕贴，避孕套、输卵管或者输精管结扎。 同学D：还有安全期避孕。 同学C：还有体外射精。 我问道：这些避孕措施分别的避孕效果如何？是不是上环后就安全了呢？ 同学B：我查到，避孕效果分别是安全期避孕和外用避孕药均为70%-80%，男用避孕套80%~98%,液体避孕套>96%，宫内节孕器>95%，口服短效避孕药和避孕针99.9%,男性或女性结扎也有99%，紧急避孕药80%。因此理论上上环也就是宫内节孕器是比较安全的。 我问道：“那么，我们应该如何提高避孕的效果呢？ 同学F：应该采用联合避孕措施，毕竟没有哪一种能做到100%，但是联合多种避孕措施就能够更大概率降低受孕机会。 同学G：我觉得只要联合两种避孕措施即可，或者选择结扎术。 我：是的，要么选择避孕效果最好的，或者联合避孕措施，但在实际生活中是不太可能多种避孕方式一起用的。除了避孕效果以外，我们还要考虑到安全性和副作用，大家觉得哪种避孕措施是最安全的？ 同学D：避孕套，因为可以避免传染病。 我：是的，所以为了我们每个人的安全，我们首选避孕套避孕。那么从患者选择上环，大家再拓展一下思维，从中还有什么重要信息。 同学B：因为患者上环，因此患者和其老公性生活就不会使用避孕套了。 同学C：那么，患者就有可能再次受孕了。 同学F：患者三年前上环，二年前出现月经不规则加重，是不是说明上环本身会导致月经不规则？ 我：很对，现在我们可能并不知道上环会不会引起月经周期的变化，但至少这个现象我们发现了。还有一个信息大家可能没有发现，那就是对于避孕方式的选择是什么因素决定的？ 同学A：夫妻双方的家庭地位。 我：是的，避孕方式是夫妻双方商量决定的，那么最终方式也受到夫妻双方在家庭中的关系影响。某些传统社会往往不给予女性避孕权，或者总是伤害女性身体为代价的避孕措施。在这个故事中，我们反向思维可以分析，在这个家庭中，其夫处于主导或者支配地位。 接下来，我们看第三部分： 同学G：患者一般检查时发现左下腹压痛，说明病变出现在左下腹。妇科检查宫体压痛以及左侧附件区压痛，说明是子宫和附件出问题了。 我 ：那么这个部位压 痛还要考虑什么问题？ 同学C：还要考虑结肠疾病，如结肠癌或者结肠炎症？ 我：继续看实验室检查，有什么信息？ 同学D：尿HCG+说明患者怀孕了，而且根据血HCG的结果也符合她已怀孕50天。 同学E：子宫内膜变薄了，正常子宫内膜在1cm；另外IUD上缘距燥底部距离也增加了，通常是小于2cm，患者为2.2cm。 我：这些信息说明什么？ 同学B：说明子宫在变大，符合怀孕的子宫变化。 同学E：还有左附件有一个混合回声团块，盆腔有游离液性暗区。 我：这个混合回声团块是什么东西？ 同学C：是胚胎吧！但胚胎本来应该是在子宫里的，怎么会到附件上？ 我问：是的，为什么胚胎不在子宫里？ 同学A：因为患者上环后干扰了受精卵正常着床。 我：还有没有关键信息？ 。。。。。。 我：这里面每一句话其实都有价值，大家要仔细体会。患者血色素95g/L(正常110-140),说明什么？ 同学G：说明患者血液丢失了，也就是脏器破裂出血了。那盆腔液性暗区也就是血液。 我：是的，由于发生了异位妊娠，异位胚胎突破了输卵管，就会导致破裂出血。我们继续下一部分。 我：这一段内容很简单，有谁来说一下。 同学H：医生考虑异位妊娠，进行了“阴道后穹窿穿刺术”，抽出暗红色不凝血。 同学A：我觉得根据患者前面的资料，诊断异位妊娠已很清楚，不知道为什么还要做穿刺术？ 同学D：我觉得可能是要和细菌感染的盆腔炎和子宫内膜异位囊肿破裂鉴别吧，因为抽出来的液体颜色和性状都会不一样。 我：是的，为了更有把握确定是异位妊娠破裂，也为了后续治疗的决策。本例腹腔内的游离液性暗区只有两公分，其实正常女性的腹腔里面也可以有两公分左右的游离性液性暗区，不过是那种淡黄色清亮的液体，是正常的。但是如果是血性的那就是不正常的，所以这个后穹窿穿刺是为了明确腹腔内这个液体的性质是什么，有助于诊断。如果患者宫外孕破裂出血了导致盆腹腔里面大量中量积液，那穿刺的意义就不大了。 下面我们看最后一部分，治疗方法和结局。 我说道：最后一段有哪些关键信息？ 同学B：患者进行了腹腔镜手术，最终诊断是左输卵管妊娠，腹腔出血。 同学C：患者手术顺利，康复出院了。 我：那为什么术后第一天就要复查HCG？能不能出院后复查？ 同学E：可能是判断治疗疗效吧，术前HCG2340U/L降到了740U/L，说明手术很成功。 我：除了手术，异位妊娠有没有保守治疗的方法？ 同学F：也可以口服药物治疗，只要在无或者少量内出血的情况下可以选择药物治疗。不过由于这个患者已出现器官破裂出血，随时有生命危险是不能保守治疗的。 我：如何判断患者的出血量大不大？ 同学A：看血红蛋白下降程度，还有是否出现休克。 我：如何判断休克？你们现在正在学病理生理学，谁来说一下。 同学H：患者血压和脉搏，如果血压低脉搏快，就说明有休克，还可以观察患者的神志和尿量情况。 同学G：术后立即复查HCG可能是怕术后有残留吧？ 我：是的，术后立即复查一方面是为了验证诊断，说明手术摘除了所有异位妊娠物；另一方面的话证明是否其他存在滋养细胞，就是怀孕的细胞，因为异位妊娠还可能是卵巢，腹腔，腹膜，肠管等等方面。那术后还要注意什么，要交待患者的呢？ 同学B：我觉得应该让患者取环，同时要求性生活其老公必须用安全套。 同学D：患者术后还是要继续监测HCG，以做到万无一失。 我：好的，同学们，今天我们通过学习异位妊娠，可以学习到以下知识点： （1）月经周期及影响因素； （2）什么是异常阴道出血； （3）避孕方式以及各自的优缺点； （4）女性下腹痛的鉴别诊断； （5）异位妊娠的诊断； （6）异位妊娠的治疗及适应证。 大家可以整理一下，做幻灯片和综述，我们下节课见。 以下是本次课程的内容，做了一定的修改，希望能在此和大家交流PBL课程的心得。其实这种课程对于带教的临床医生也是促进，包括对其他专业知识的认识，提高分析问题能力。也希望同学们理解我所说的“关键信息和有效信息”和“多维度思维”，不断磨练自己的分析问题和解决问题的能力。 |
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