【原】你不是缺新闻素材，你是缺少发现问题的眼睛

呼吸科的故事 2021-12-22

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周五下乡，这已经第五次来到风景宜人的地方，小余是负责接待我的当地呼吸科医生，今天她很兴奋地告诉我；“你上次来查房，坚持让一个肺炎病人做气管镜，肺泡灌洗送二代测序，结果出来病原体是是鹦鹉热衣原体，这可是我们医院首次诊断这个病。非常感谢你，当时劝说病人做检查，现在病人已经康复出院了，我们也准备写一篇报道来说这件事。沈老师，你是怎么知道这个病的？”

我笑道：“其实典型的鹦鹉热并不难诊断，它有几个特点（具体可参看《我是如何诊治肺炎的？（1）—兼谈肺炎诊治的临床思维》），但想到这会是你们医院第一个确诊的病例，那么拿到病原学证据至关重要，所以我力劝病人做这个检查。”

小余：现在对于宣传报道的要求越来越高，我们科室每年要完成6篇报道。

我说道：科普宣传是我们医务人员义不容辞的事情，我们医院现在可是要求每年完成12篇。

小余：可是宣传报道总要找亮点，我们日常工作感觉发现不了什么亮点。

我；临床工作中不是没有亮点，而是缺少发现亮点的眼睛。你看，我每一次查房和会诊不是都有一些你们以前没听说过的病例吗？

小余：是的，上次有一个老太太持续发热、头痛，抗菌素治疗无效，后来你看后说是颞动脉炎，调整治疗后患者很快就好转出院了。

我：其实，我们临床上的所谓疑难病例，很多时候是因为你的知识库里东西太少，还有就是不会分析问题，不会查阅资料，即使出现在你面前你也认不出来。

小余：你说的很有道理，巧了，我们现在又有一个病例有些复杂，想请你看一下。于是打开病历系统，介绍病人情况：

患者，女性，74岁。

我看了一下病例，问道：“现病史中患者有胸闷气急，为什么主诉里不体现呢？在我看来，气急是和咳嗽、发热一样重要的临床表现。另外患者肺部有罗音吗？”

小余：患者肺部有哮鸣音，因为患者还有吸烟的病史，所以我们怀疑是慢性阻塞性肺病急性加重。

我：那就更需要修改病史了，COPD可不是几天的病史，应该是几年的。

小余边听边打开CT图像，让我看：

我看了看放射科的报告，然后问起小余：“这张CT上有什么异常？”

小余说道：“两肺多发斑片影、结节影和树芽征，以两下肺为主，左下肺可见多发囊腔影。”

我继续问：“这些是显而易见的异常，还有没有CT报告上没有写到的异常呢？”

小余说道：“左侧膈肌较右侧明显增高，纵隔内可见多个淋巴结轻度肿大以及钙化影。”

我说道：“又发现了一些，但还不够，还有没有？我们看CT要遵循一定的顺序，千万不要遗漏。”

小余又看了几遍，好不容易憋出最后的内容：“肺血管有增粗，特别是右下肺动脉的分支增粗了？其他我看不出来了！”

我知道她已不容易，但是要搞清病人的情况，显然还有一个重要的部分被忽略了，于是我将CT停留在某个层面，指着气管说道：“你看患者的气管，有一段是不是明显变窄了？”

小余恍然大悟：“对呀！中间这一段气管明显狭窄，管壁还增厚了，气急是这个原因产生的吗？”

我答道：“我推测患者呼吸困难是气管狭窄所致，因此我推测你们前面说哮鸣音其实是吸气相的干罗音，也就是气管狭窄导致的声音。走，让我们去看看病人吧。”

我们走到病人床边，我一边询问病情一边又边观察病人，患者家属来讲述病情，患者平素有类风湿性关节炎，长期服用雷公藤、甲强龙和美洛昔康治疗。10天前患者突然出现听力明显下降，伴有明显气急；4天前出现咳嗽发热，但无明显寒战畏冷表现。

我观察到患者耳朵和鼻子和正常人有所不同：

接着我听了患者的肺部，可以听到两肺有吸气相的干罗音。

看看患者的化验结果：

血常规：WBC11.42*10^9/L,中性粒细胞83.8%，淋巴细胞10.9%,血红蛋白114g/L,C反应蛋白205.5mg/L;
血气分析：酸碱度7.25，氧分压63mmHg，二氧化碳分压44mmHg,碱剩余-8.1mmol/L;
生化：肝功能正常，肌酐160umol/L(参考范围35-123)，尿素氮15.82mmol;/L(参考范围3-8),乳酸脱氢酶229mmol/L；
自身抗体：ANA1:100，抗环瓜氨酸抗体（简称CCP-IgG)1070Ru/l(参考范围<25Ru/ml）,角蛋白抗体弱阳性；
血沉98mm/h;
血肿瘤指标：癌胚抗原(CEA)7.22ug/L(参考范围0-5),细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)10.65ug/L(参考范围0-3.3),鳞癌相关抗原9.79ug/L(参考范围0-1.5）

我问道：现在，你分析一下病人的诊断。

小余：看来，原来考虑的慢性阻塞性肺病不能轻易诊断了。这个病人肺炎应该可以明确，但病原学需要考虑什么呢？是不是不能排除结核？

我说道：患者目前的主要问题可以分两部分，一是肺实质的病变，这是大家第一眼都容易看到的，我也首先考虑感染，但是什么病原体是需要我们考虑的。第二部分是气道的病变，容易被忽略，气道病变与肺实质病变有没有关系，以及气道病变与耳朵鼻子病变有没有关系是需要我们发散思维去分析。对于气道的病变，我考虑的疾病有以下几个：

气道肿瘤：患者高龄，短期内出现呼吸困难，局部气管狭窄，再加上肺癌相关抗原多项增高，就要警惕恶性疾病。
支气管结核：患者既往有糖尿病病史，又因为类风关长期服用激素，是免疫缺陷病人，肺实质病变可见两肺多发结节和树芽征，不能排除这种可能。
复发性多软骨炎：患者近期出现听力下降，耳部软骨组织消失，马鞍鼻，以及气管壁增厚明显，要小心复发性多软骨炎。

小余：复发性多软骨炎，这我可是第一次听说。

我：复发性多软骨炎是一个少见的累及全身多系统的疾病，具有反复发作和缓解的进展性炎性破坏性病变，累及软骨和其他全身结缔组织，包括耳、鼻、眼、关节、呼吸道和心血管系统等。临床表现为耳、鼻、呼吸道软骨炎，并伴有眼、耳前庭等器官受累症状。多关节炎和血管受累也比较常见。气管镜下可见可直接观察受累的气道，可以显示气管支气管树的炎症、变形、塌陷等，进一步明确诊断和观察疾病的进程。