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田 氏 健 康  刘渡舟讲伤寒 王庆国 李宇航 陈萌 整理 田中明 校排 前 言 各 论 辨太阳病脉证并治法下 藏结无阳证，不往来寒热，一云寒而不热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。（137） 这一条承接上条，补述脏结的症状和治疗禁忌。 脏结和结胸不一样。 脏结无阳证，什么叫无阳啊？“脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢汤。” “此无阳”指不是太阳的麻黄汤表实证。这个地方也是这个精神。 脏结病要排除的问题：一个是无阳。什么无阳啊？不是阳虚，阳虚不能叫无阳，无阳指没有太阳的表证，就是说这个病不发热也不恶寒，和太阳无关的。 “不往来寒热”，又加个“不”字，“不往来寒热”和少阳经证也没有关系，不是六腑的病。“其人反静”，邪气在里，一般人都烦躁，因为里边有凝结，他还凝结，“反静”，这个人神气很安静，不乐意活动，没有烦躁，这个人也没有阳明证。没有阳经的问题，三阳经排除在外了，等于干姜附子汤“不呕不渴无表证者”，把三阳经都排除以外了，剩下的是什么病？六腑的阳证都排除在外了，这个病是脏结，和腑没有关系，是病发于阴，而不是病发于阳，脏的阳气虚而寒气凝结。 根据“舌上胎滑者”，就是上边说的“舌上白胎滑”，是阳虚而寒邪凝结不化，所以津液就凝结，苔就白滑。“不可攻也”，就是说是难治，上边说“白胎滑者难治”，现在说。“不可攻也”，继上文而说。虽然是脏结，肚子也疼得很厉害，是一个五脏气虚寒、阴寒凝，又不可以用攻下之法，就很困难了。寒邪凝结，非下不去啊，而阳气不振，脏气虚衰，正虚而邪实，所以“不可攻也”。 不能用攻下之药，那怎么办？张仲景也没有方。我查了些资料，有一些注家就提出了一个方子，就是理中汤加枳实。它有“时时下利，不欲饮食，脏气还凝结”啊，所以用理中汤先补太阴的中焦的阳气，固后天的阳气，加点儿枳实散散结。这是后世的医生的一个意见了，供大家参考了。脏结这个病很厉害，有的时候还抽，病因是“胁下素有痞，连带脐旁”，痛发能把男性的阴茎都抽进去，那个病还挺厉害，因为它寒邪凝结。这是上面这两条，阐发结胸和脏结的各自不同的症状、脉象和治疗。脏结不能攻，结胸非攻不可。 病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之，一作汗出，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。（138） 这一条介绍了结胸和心下痞的成因，也有一个结胸和心下痞对比的意思。“所以成缩胸者，以下之太早故也”是一个括弧句子，张仲景的自注之词。 “病发于阳”，发于阳经。什么叫“阳”？“发热恶寒，发于阳也”，比如在表的太阳病，是“病发于阳”。“而反下之”，为什么加个“反”啊？不应该下吧，“病发于阳”，病在表，又用泻下之法，这是错误的，造成什么问题？“热入”，在阳经里的邪化热入里了。怎么进来的？“而反下之”，一泻下，引贼入室，引邪入里，“因作结胸”。结胸证的成因，往往有误下而来的，由于误下之后，在表的邪热因之误下，而热入里，热与水结，构成结胸。 后边还讲心下痞，不是光结胸。结胸为实，心下痞为虚。“病发于阴，而反下之，因作痞”，“病发于阴”是病发于里。“阴”代表里，不是在阳、在表，而是在里。在里是不是都可以下？那要具体分析，在里有可下的，有不可下的。阳明燥热成实，可以泻下。如果不是燥热成实，甚至还有脾虚、虚寒，那就不能泻下。如果泻下，就犯错误，要伤了脾胃之气，“因作痞”，“因”就因为误下脾胃之虚，使脾胃的升降失调，就出现心下的痞塞的病。痞，就是气塞，没有别的东西，就是气阻塞了。也可以说“痞者结也”，气凝结了，“痞者塞也，结也”，气堵住了。痞者是气痞，和结胸不一样。结胸是热与水结；痞，是由于误下，脾胃虚，升降失调，心下之气痞塞。“病发于阴，而反下之”，能不能说出一点儿理出来，举出点儿证啊？哪一条是“病发于阴，而反下之”？大家体会体会，也有注家给提出来了。说“太阴之为病，腹满而吐”，太阴之为病，肚子胀满而吐，“食不下”，吃不下东西，“自利益甚”，大便还腹泻，“时腹自痛”，有时候肚子还疼，这是太阴脾胃虚寒证，是病发于里，病发于阴。如果“而反下之，必胸下结硬”，胸下结硬就是心下痞、心下痞硬。这是一个。 第二个是少阳小柴胡汤证。 小柴胡汤证虽然是阳经的病，但是已经半表半里。少阳病误下之后，出现半夏泻心汤证，心下痞那就是半夏泻心汤证啦，所以它这个“病发于阳，而反下之”，没加“热入”，头一个“病发于阳，而反下之，热入”有“热入”两个字，是有表热入了。这个病本来是在里证，还怎么“热入”啊，所以它没有“热入”两个字，而是伤了脾胃自身的阴阳之气升降失调，所以“因作痞也”。不是一个什么外邪的问题，是伤了脾胃之气了，所以它不加“热入”两个字。 “其所以成结胸者，以下之太早故也”，为什么构成结胸病？因为“下之太早”的缘故。结胸病非得要下，“一钱甘遂一升硝，六两大黄立颇疗”，甘遂、芒硝、大黄都是泻下的，非下不可，不下不能好。问题“以下之太早故也”大结胸证是应当下的，但是你下早了，就是成结胸了，因为它还是“病在阳”，还没完全解离胸中、心下，要是下得太早，邪气不入里了吗？就是“热入”，就“因作结胸”了。这样构成的是“继发性的结胸证”。 前面这三条，一个问答题，一个脏结，一个是结胸和心下痞，是下篇一个总的概论。 未完待续 刘渡舟讲伤寒33：各 论30-（105、106、107、108）条 |
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