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这是一名5岁的小女孩。[1] 因为持续一天的严重腹痛、恶心和呕吐，她被送到了医院。 而就在三个月前，为了治疗难治性癫痫，她开始了生酮饮食。 1.生酮的介入 女孩在4岁的时候被诊断为了癫痫——她平均每天会发作50-100次，发作时眼皮抽搐，有时会伴随脸部的麻痹。 医生最先是对女孩采用了抗癫痫的药物治疗——前后使用了唑尼沙胺、丙戊酸钠、维加巴特林和氯硝西泮。 然而，经过连续两个月的治疗，她的癫痫症状并没有得到任何改善。 因为药物治疗无效，医生又通过核磁共振、单光子成像和正电子成像，确定了女孩大脑中异常放电的区域。 随后，医生对女孩进行了右额叶的局部切除手术。 本想着手术的治疗应该会有效，但谁知，在术后，女孩依然每天发作50-100次癫痫，且严重程度丝毫没有好转的迹象。 于是，在手术的10天后，女孩开始了生酮饮食。 生酮饮食起到了一些效果，女孩的癫痫发作次数减少了。 但就在三个月后，严重的腹痛、恶心和呕吐突然袭来…… 2.症结的发现 查体发现，女孩的右下腹部存在压痛，但没有反跳痛。 胸片、腹片都未见异常。 在血液检查中，血红蛋白、血小板、白蛋白、尿素、尿酸、血钙钠钾氯，均处于正常范围。 只有白细胞计数略高，达到了12420/uL（正常范围4000~10000/u）。 但尿常规的检查发现了一些问题： PH5.0偏酸性、酮体3个+，最主要的是存在一些血尿，并且钙-肌酐比例达到了1.0mg/mg（正常范围是＜0.2）。 鉴于这种情况，医生对女孩进行了24小时的尿液排出测定。 结果发现，24小时排出的尿酸是正常的，但尿钙达到了5.9mg/kg（正常范围是<4mg/kg）——这提示存在尿钙过多。 为了确定具体的原因，医生对女孩进行了腹部CT的扫描。 而扫描结果，提示了症结所在。 在腹部CT的结果中，可以很明显地看到异常 ——在右肾肾盂和输尿管的交界处，存在有结石。  这一结石的存在，造成了肾盂的积水，这就解释了女孩腹痛、恶心和呕吐症状的由来。 结果出来后，医生让女孩进行大量的饮水。 最后，女孩的结石自发地排出了，而在后续的检查中，女孩的肾脏、尿道与膀胱，也未再发现异常。 3.肾结石与生酮治疗 上面是一例在生酮饮食治疗后，出现肾结石的案例。 我们必须得说明，前后发生的两个事件，并不总是具有因果关系。 但要知道，和成人相比，儿童肾结石的患病率通常是很低的。 而事实上，在进行生酮饮食的癫痫患者中，肾结石的高发早就不是什么新鲜事了。 早在1972年关于生酮治疗的书籍中，就已记载，在生酮饮食的孩子更容易出现肾结石。[2] 后续的研究表明，在进行生酮饮食的患儿中，肾结石的患病率为3%-10%。 相比之下，在普通饮食的儿童中，肾结石的患病率仅为千分之几。 在以往，生酮饮食主要只是用于儿童难治性癫痫的治疗。 但在最近这些年，生酮饮食开始被更广泛地应用，包括用于控制肥胖、治疗糖尿病，或者是作为一种所谓的“抗衰老”或者“提升脑力”的“健康饮食方式”。 不容否认的是，生酮饮食确实有一些治病的效果，也可能有某些代谢上的好处。 然而，硬币总有两面。 比如像肾结石这样的长期副作用，在生酮儿童中已经得到了实证。 那么，在更广泛的人群中，是否也会存在同样的长期风险呢？ 2021年的一项系统性的综述，给出了答案。 4.肾结石的高发 这项系统性的综述，分析了生酮饮食与肾结石的关系。 研究选取了36项符合条件的试验，所纳入的总研究人数为2795人。 纳入的人群，不仅包括用生酮治疗癫痫的儿童，还包括了用生酮饮食来进行其他干预的成人。 在研究中，纳入人群的生酮执行的中位时长为3.7年（ ±2.9）。 研究结果表明，在随访的年限中， 这些生酮饮食者的平均肾结石发病率为5.9%； 儿童发生肾结石的概率为5.8%，成人的概率为7.9%。 在各种结石中，有48.7%的是尿酸结石，有36.5%的是钙盐结石，还有27.8%的是尿酸和钙盐的混合结石。 虽然在普罗大众中，肾结石也并不是什么罕见病——但在普通的男性人群中，发生率仅有0.3%/年，在女性中为0.25%/年。 但不管怎样，我们都需要意识到，长期的生酮饮食的确会增加肾结石的发病风险。 5.为什么？ 那么，生酮饮食为什么会增加肾结石的患病率？ 这个问题，在专注于癫痫生酮治疗的医生中，早已有了比较明确的答案。 第一，生酮会增加骨钙的析出，增加钙质的沉积。 在生酮状态下，由于酮酸的产生，血液会偏向于酸性。 为了维持血清的PH，人体会从骨骼中调出更多的骨钙，用于中和酸性物质。 更多的钙从骨骼中释放出来，这即会导致使得进入肾脏的钙量增加。 而在另一方面，偏酸的血液，也会减少肾脏对钙的重吸收。 在两者的共同作用下，肾脏中就容易积累过多的钙，进而容易产生钙结石。 在最先的那位女孩的案例中，我们就可以看到，女孩存在有高尿钙症——这是钙结石的征兆。 第二，偏酸的环境，会影响柠檬酸与钙的结合。 你可能知道，钙和柠檬酸的结合物，也就是柠檬酸钙，是可溶的。 然而，在有酮体存在的偏酸环境下，近端的肾小管会对柠檬酸进行更多的重吸收，这就会造成没有足够的柠檬酸来溶解钙质。 结果就是，钙盐结石将更容易形成。 第三，在酸性环境下，尿酸的溶解性会下降。 在下图中你可以看到，尿酸的溶解性随着PH的增加会上升。  图：尿酸溶解性与PH的关系 - DOI: 10.1097/01.ju.0000028481.80787.d6 不难看出，在酸性环境下，尿酸更容易形成结晶，并进而形成尿酸结石。 尿酸结晶本身会形成尿酸结石，但同时也会成为一个吸附点，吸附经过的钙质，从而形成混合的结石。 所谓的“酸性体质”，常常被当做伪科学来进行批判。 但我们现在可以看到，生酮饮食营造的酸性酮体环境，从某种程度上来说，就是造了一个“酸性体质”。 而这种酸性体质环境，切切实实地会改变人体的代谢，并可能带来许多人未曾预料的问题。 这些问题是我们需要知道并警醒的，并可能需要采取措施进行预防的。 事实上，在癫痫儿童的生酮治疗中，早已有了宝贵的预防经验。[4] 如果你考虑或正在进行生酮饮食，以下是你可能需要做的： 1.如果存在家族的肾结石病史，在生酮饮食前，建议进行双肾彩超的检查； 2.在执行生酮饮食时，注意保证钙和维生素D摄入的充足——和许多人预料的相反，适量钙的补充，实际上能够减少肾结石的发生。足量钙的摄入，能减少破骨细胞的活动，进而能减少高尿钙的情况。 3.可以考虑经验性地补充一些柠檬酸钾。柠檬酸钾能用于碱化尿液，并促进肾脏中钙质的溶解。根据约翰霍普金斯医院的研究，给生酮儿童补充柠檬酸钾，能极大地减少患儿肾结石的发生率（2.0% vs 10.5%）。[5] 4.保证足够水的摄入。饮水量过少，尿酸和钙盐都更容易沉淀结晶。 5.定期检查双肾B超。别等到剧痛发生了，再去医院。 木森说 这些年，越来越多的人开始尝试生酮饮食。 它从一种针对癫痫儿童的治疗性饮食，近乎成为了一种流行饮食。 但我们需要意识到，生酮并非“全优生”。 就像生酮能用于治疗难治性癫痫的儿童，但在应用过程中也会有许多禁忌考虑； 并且，就像最开始的案例那样，还可能涉及到一些较为严重的不良反应。 新的研究表明，像肾结石这样的副作用，在长期生酮的人群中均可能出现——不仅包括生酮儿童（5.8%），还包括生酮成人（7.9%）。 对此，我们应当有所警惕。 对于已经长期进行生酮饮食的人而言，需要定期体检来监测自己的身体状况。 而在饮食上，也需要注意足量饮水、保证钙和维生素D的摄入充足，并可以考虑补充一些柠檬酸钾，来预防在生酮中高发的肾结石。 生酮饮食，在更广泛人群中的长期样本，才刚刚开始积累。 我们需要意识到，我们对这种饮食的认识还远远不够全面。 因此，学习和反思，将会是持续的功课。 -End- 相关阅读： 时隔多年，《原始饮食》、AIP饮食的作者，加回了这些食物…… |
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