六个问题全面解析【声带麻痹】的诊断治疗

声带麻痹也称喉神经麻痹，是指由于神经损伤引起的声带运动障碍，是迷走神经或喉上神经、喉返神经损伤导致声带失神经支配或神经功能减弱。若声带麻痹没有及时得到治疗、误治或治疗效果差，容易迁延为慢性喉炎、咽喉炎、声带小结、息肉等，且病情易反复发作增加治疗难度。声带麻痹临床表现为声音嘶哑、呛咳等，严重者甚至危及生命。

PART 1

哪些疾病可导致声带麻痹？

按病变部位分中枢性、周围性两种，以周围性多见，左侧喉返神经较右侧长，故左侧发病率较右侧多一倍。

• 中枢性：

  脑血管出血、血栓形成、脑肿瘤等。迷走神经颅内段位于颅后窝，可因肿瘤、出血、外伤、炎症等，引起声带麻痹。

• 周围性：

  ①外伤：包括颅底骨折、颈部外伤、甲状腺手术等；

  ②肿瘤：包括颅底肿瘤、颈部肿瘤、胸腔病变；

  ③炎症：由流感、麻疹、疱疹、梅毒等感染性疾病引起的周围神经炎。

  ④先天性：产后即发现的声带麻痹，排除产伤引起，如Ortner综合征。

  ⑤特发性：不明原因导致的如神经脱髓鞘等病变引起的声带麻痹。

  ⑥其他：放射治疗引起的神经损伤，铅、砷、乙醇等中毒

Q：为什么甲状腺手术易导致声带麻痹？

A：由于喉返神经沿甲状腺深面走行，甲状腺手术易伤及喉返神经，导致声带麻痹。

图1　喉的神经

A.正面观；B.背面观

解剖：喉返神经来源于迷走神经，右侧喉返神经绕右锁骨下动脉的前、下、后，左侧绕主动脉弓的前、下、后，然后沿甲状腺深面的气管食管沟的前方上行，在环甲关节的后方进入喉内（图1）。另外，约千分之五的人右侧存在无喉返神经，在环状软骨处自迷走神经处分支，直接进入喉。喉返神经左侧径路较右侧长，故临床上受累的机会也较多。

PART 2

有哪些临床表现？

1.单侧不全麻痹者 

症状不显著，曾有短时期的声嘶，随即恢复，常无呼吸困难，声带居旁正中位，不能外展，发声时仍能闭合。

2.单侧完全麻痹者 

发音嘶哑，易疲劳，说话和咳嗽有漏气感，声带居旁正中位，外展及内收功能完全丧失，后期有代偿作用，发音好转。

3.双侧不全麻痹者 

因双侧声带接近中线位置，不能外展，可引起喉阻塞，发声时仍能闭合。

4.双侧完全麻痹者 

双侧声带居旁正中位，不能闭合，不能外展，发音嘶哑无力，说话费力，但无呼吸困难，易引起误吸和呛咳。

Q：单侧声带麻痹主要症状是声音呈气息声，双侧声带麻痹为何出现呼吸困难？

A：单侧喉返神经损伤，不全或完全麻痹均可出现声音嘶哑，发音困难或费劲，误吸等，几周后，由于对侧声带的代偿，内收作用加强，从而改善发音质量和误吸。双侧喉返神经损伤，完全麻痹时声带位旁正中位，主要为声嘶、呛咳，无呼吸困难；不全麻痹时双侧声带接近中线，声门裂小，故出现呼吸困难。

机制：正常吸气时，内收肌松弛、外展肌收缩，声带外展。喉返神经内收肌支粗大，外展肌支细小，当喉返神经部分损伤时，外展肌最早麻痹，其次是内收肌。声门的大小，声带的位置（图2）：喉上、喉返神经完全麻痹时，声带位于外展与内收中间的位置，如双侧声带在中间位，声门裂可宽达7mm；如双侧声带在旁中位，声门裂在成人最大为3.5mm。声带由中间位移向正中位乃为病情好转的表现，声带的位置随神经损伤的程度而变化。

图2　声带运动位置

PART 3

如何查体？

1.查呼吸困难

首先应注意观察患者气促的程度，如患者的意识，是否有缺氧的表现，是否烦躁，安静时胸骨上凹是否凹陷，判断呼吸困难的分度。

2.查颈部肿物

颈部视诊、触诊，排除颈部肿物。

3.查中枢性疾病

神经系统检查，排除中枢性疾病。

4.喉镜检查

间接喉镜检查患者喉部基本情况，特别是双侧声带运动的情况，声门裂大小。

PART 4

需要进行哪些辅助检查？

1.影像学检查：

• 喉部CT排除喉部的肿瘤。

• 肺部CT、颈部B超、颅底MR排除纵隔、颈部、颅底占位病变压迫喉返神经。

2.吞咽功能检查 

了解迷走神经其他运动支的功能。

3.发音功能检查 

单侧喉返神经麻痹时发音障碍是困扰患者的主要问题，双侧声带麻痹时相对发音质量尚可。

4.喉肌电图

• 可以鉴别声带麻痹、环杓关节运动障碍及肌肉疾病。

• 喉神经电生理学检查包括喉肌电图及喉诱发肌电位检查，是目前检测喉部神经及肌肉电活动的唯一方法，可以定性和定量诊断神经肌肉损伤程度，是诊断声带麻痹的金标准。

PART 5

与哪些疾病进行鉴别？

1. 杓状软骨脱位：

常有气管插管史、胃管插管史或颈部外伤史。患侧声带固定，两侧声带不在同一平面，两侧喉室不对称，患侧室带可有超越。患侧声带黏膜波减弱或消失，振幅减弱。CT可提示杓状软骨脱位。喉肌电图表现正常或仅有轻微的电位损害。

2. 环杓关节炎：

多为全身性关节疾病的局部表现，如风湿性关节炎或类风湿关节炎、痛风等；也可由周围炎症直接侵及环杓关节，或关节创伤引起创伤性炎症、关节粘连，另外放射治疗也可引起。急性环杓关节炎较易诊断，喉痛、声嘶，杓状软骨区充血肿胀，发声时声门呈三角形裂隙。慢性环杓关节炎极似声带麻痹，可根据病史、喉镜、CT检查、杓状软骨拨动及喉肌电图来诊断。

3. 声带突撕脱：

因插管或喉部外伤引起。主要征象有声带突与杓状软骨体明显分离，撕脱的声带突与对侧声带突重叠，声带突活动度独立于杓状软骨之外，唱滑音时声带缩短或声带延伸减弱。

4. 咽喉肿瘤：

下咽癌、颈段食管癌可侵及梨状窝、环后，累及声带及杓区；黏膜下型的喉室或声门下等喉部肿瘤累及声带及杓区，可表现为不完全性声带麻痹，症状进行性加重，喉镜检查杓区等局部有隆起、梨状窝变浅等现象。结合内镜影像检查可避免漏诊误诊。

5. 重症肌无力：

是最常见的神经肌肉接头疾病，如累及咽喉部肌肉，可表现为声嘶、发音无力、吞咽障碍等。症状特点是晨轻晚重，休息后有所缓解。往往表现为不完全性声带麻痹、发声时声门闭合有裂隙，黏膜波减弱，F0、NHR均升高，jitter、shimmer值基本正常。新斯的明试验、喉肌电图检查有重要的诊断价值，抗乙酰胆碱受体的抗体检测为阳性。

6. 痉挛性发音障碍：

疾病的特点是患者发声时控制发声的能力出现非随意性改变，内收型发生间歇性声带内收停顿或外展型因声门开放延长而发声停顿。表现为发音费力、结卡呈断续音，伴有发音失控以及长时说话困难，一般不影响笑、哭和喊叫等非言语发音。喉镜显示声带运动无明显障碍。

PART 6

如何治疗？

1.一般治疗

解除病因，包括抗炎消肿、减除肿瘤压迫、清除血肿、保护神经等。

2.药物治疗

全身或局部给予神经营养药物如甲钴胺、维生素B1，早期给予糖皮质激素抗炎，改善微循环药物如尼莫地平等，能量合剂如三磷酸腺苷等。

3.嗓音康复治疗

①嗓音健康教育：应贯穿嗓音训练的全过程，主要督促患者纠正不良的发音习惯及生活习惯；通过足量饮水保持声带湿度；通过减少酸性、辛辣、油腻、高脂等刺激性食物摄入预防咽喉反流性疾病，多方位提高患者保护嗓音的基本能力。

②放松训练：包括：全身放松训练、局部放松训练（颈部放松训练、喉部放松训练）等，如按照扩胸-手臂拉伸-放松肩膀-颈部拉伸-头颈部转动-下颌拉伸-下巴按摩-脸部按摩-环喉部按摩，咽腔扩展（打呵欠）、伸舌等顺序放松，缓解声门上功能亢进及喉部肌肉紧张。

③呼吸训练：如嘱患者吸气时上半身放松，膈肌收缩下移，胸腔上下径增大，胸腔空间扩大，腹腔空间缩小，腹部突出。吐气时膈肌放松还原，腹腔空间复原，腹部复原。训练过程中可把手置于口前检查音节末气流是否充足。

④发音训练：常用的有以下几种方法：用力推墙或拉椅时屏气练习；用力咳嗽；咳嗽后发单音/i/、/e/、/a/、/o/；硬起音以较低音调发音/e/；用力发声练习：用力（急剧起音）在舒适的音高发出元音，并加入音、词及段落练习。

⑤共鸣训练：目的是调节口腔、鼻腔、胸腔等共鸣腔之间的关系，提高发音效率。

4.手术治疗

单侧非完全性麻痹，发音呼吸无明显障碍，常不须外科治疗；单侧完全性麻痹，如长时间仍不能代偿，而病人要求改善发音时，可在声带粘膜下注射特氟隆（teflon），可容性胶原纤维或脂肪等使声带变宽，向中线靠拢。双侧外展麻痹，如有呼吸困难，应行气管切开，以后再行手术矫正。

（1）单侧声带麻痹的外科治疗：

• 喉返神经修复手术

• 声带注射喉成形术

• 喉框架手术

（2）双侧声带麻痹的外科治疗：

• 气管切开术

• 双侧喉返神经修复手术

• 声门扩大术

• 其他：肉毒素声带注射治疗双侧声带麻痹，为暂时性阻滞神经末梢的电冲动传导，麻痹内收肌，使声带外展，适用于神经错向再生的患者，是可以避免气管切开的一种临时性治疗方法，每4个月注射1次，如果声带未恢复运动功能，仍然需要其他永久性的治疗方法。

参考：

1.耳鼻咽喉头颈外科学/韩东一，肖水芳主编.—北京：人民卫生出版社，2015

2. 声带麻痹诊断及治疗专家共识[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,03:198-209.