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融媒体记者 黄晶 “天不怕地不怕，就怕冠脉有钙化！”这是心内科介入医生的共识。严重冠脉钙化不仅影响PCI手术施展，还可能造成非常凶险的后果。 一位80岁的非ST段抬高型心肌梗死患者，住院后药物治疗，心绞痛不缓解，反复发作，冠脉造影提示三支血管严重狭窄，合并了严重的钙化。 患者本人及家属拒绝外科搭桥手术，强烈要求介入治疗。医生先用预扩张球囊，后用非顺性球囊和切割球囊反复扩张，但支架始终无法通过，凶险就在此时发生。患者冠脉严重穿孔，很快出现了意识障碍，血压都无法测出了。经过紧急抢救患者才转危为安，整个过程凶险无比。 以上并非个例，冠脉严重钙化在手术中出现严重并发症。随着社会的人口老龄化，介入医生不得不面对越来越多的钙化病变，是很多介入医生的噩梦。它是介入医生开展PCI的拦路石，让手术失败，甚至直接将患者挡在门外，被剥夺介入治疗的机会。 但是，冠状动脉内旋磨术这项老技术，在协助冠脉严重钙化患者PCI上找准了自己的定位。近年，该技术在学术界再次大热，受到很多术者的青睐。 为了深入了解旋磨术的奥妙，《医师报》邀请北京大学人民医院王伟民教授、上海交通大学医学院附属仁济医院金叔宣教授和首都医科大学附属北京友谊医院赵慧强教授，共同谈一谈他们的认识及经验。 找准定位 老技术迎来新未来王伟民教授是国内最早使用旋磨术的一批介入医生，见证了该术式从热到冷，现在又转热的全过程。他介绍，1988年Fourrier等完成了首例冠状动脉内旋磨术，该术式自诞生之日起，就受到了心血管医生的追棒。 在早期冠状动脉球囊扩张术时代，因其可减少术后斑块的弹性回缩，旋磨术与冠状动脉球囊扩张术一起，被奉为无可替代的斑块消蚀技术。后来裸金属支架兴起，由于无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，旋磨术一度被冷落。但是进入药物洗脱支架时代后，术后再狭窄问题已基本解决，医生对介入治疗有了更高的追求，挑战高难度手术，扩大PCI适用范围等，让医生的目光再次聚焦于旋磨术。  重回学术视野，旋磨术被重新定义为“斑块修饰”的重要工具。斑块修饰强调通过旋磨头打磨钙化斑块之后形成新的通道。一方面旋磨术开通的管腔方便后续治疗器械通过；另一方面旋磨术能有效修饰钙化病变，有利于支架扩张和贴壁，减少钙化病变对药物洗脱支架上药物的剐蹭。研究证实，旋磨术有效改变钙化斑块的顺应性，从而方便支架的输送和扩张，结合药物洗脱支架使用可改善患者远期预后。 金叔宣教授介绍，旋磨术是用导丝将一个前端置有金刚石微粒的椭圆形的旋磨头送达钙化血管处，旋磨头高速旋转，将钙化斑块磨成＜5微米的碎屑。冠脉钙化类似于异位的骨结构，有的如戒指环扣在血管内侧，有的如钟乳石悬挂于血管内，影响血流，形成更容易导致血栓的涡流。因其像人体骨骼一样坚硬无比，与软斑块和纤维斑块可以用球囊扩张挤压不同，要想疏通阻塞，完成PCI 手术，必须使用旋磨技术。 王伟民教授认为，旋磨术在重度钙化PCI手术中的辅助作用脱颖而出，成为啃下冠脉钙化这块“硬骨头”的首选。  由被动旋磨 转变到主动旋磨“对于心内科医生来讲，冠状动脉内旋磨术是PCI手术中一种非常有力的武器，是冠脉严重钙化的克星。”文章开始时提及的凶险的病例，是赵慧强教授的亲身经历，在经历过生死考验后，他痛下决心，一定要把旋磨术开展起来。 旋磨术开展起来后，无论是医生还是患者，都从中获益良多。一位68岁的老年男性患者，前降支弥漫性钙化病变，使用1.25毫米的球囊无法充分扩张病变，连续打破了三个小球囊后，赵慧强意识到冠脉钙化严重，果断下台，为患者准备择期二次手术。几天后再次上台，赵慧强使用了1.25的旋磨头，反复旋磨后顺利通过病变，最后置入两枚支架，手术顺利完成。 赵慧强表示，对于医生来说，掌握了旋磨术，就如同掌了一柄“遇山开山”的利器，让介入治疗的范围进一步扩大。从2019年35例到2020年90例，仅次于阜外医院和安贞医院，北京友谊医院年旋磨数量在北京市位列第三，旋磨术已经成为医院一项常规术式。  赵慧强教授主张主动出击，将主动权掌握在自己的手里。当血管内膜的严重钙化，血管内超声显示病变范围超过270度或OCT提示超过了180度、厚度超过0.5毫米，长度超过5毫米，就可以主动旋磨。即使是没有条件做血管内超声和OCT，他建议用小的切割球囊去试探病变，如果无法通过，则考虑主动性旋磨，如果确认患者血管严重钙化的前提下，也可以采取主动旋磨。 总结近年临床中严重的冠脉穿孔事件，赵慧强发现基本都是严重钙化采用传统的球囊预扩张导致。他提醒，用球囊预扩张可能会出现血管夹层、撕裂或冠脉穿孔等严重并发症，将术者逼入进退两难的境地。一方面，冠脉血流不好，必须快速置入支架恢复血流，但由于钙化病变处理不充分，支架无法到位，或无法充分膨胀，导致血流无法快速恢复；另一方面，血管出现明显夹层，无法做旋磨，就失去了进行旋磨术的机会。而主动采用旋磨术后，就可以规避这一风险，只要操作规范，极少出现穿孔等严重并发症。  王伟民教授对此也持肯定态度，他表示，今年6月份东方会上发布的数据显示，旋磨术并发症的发病率占2%，而在仔细研究每一例报告后发现，基本都是由术中操作不当所导致。 推广并挑战高难术式 收获职业成就感旋磨术与常规的PCI有共同点，也有很大的不同。与PCI手术一样，旋磨术也由血管入路，通过一根指引导管进入冠脉后操纵导丝。与之不同的是，旋磨术导丝前端有一个橄榄形的钻头，以13.5万~18万转/分的速度高速旋转，对冠脉钙化进行打磨。因此，术者在操作时，除了用手操作导丝、用眼观察屏幕外，还要用耳力分辨钻头打磨钙化的情况，用脚踩踏板控制转速。金叔宣认为，旋磨术对术者要求更高，需要做到手、眼、耳、脚“四位一体”，协调统一才能精准地完成手术。 有趣、挑战、成就感，这是金叔宣在接触这项技术时的感受。他在带教时遇到一位患者，四年前做PCI手术时，支架置入后被血管内圆形钙化环阻碍无法完全打开。冠脉钙化加上支架双层坚硬加持，让球囊失去用武之地，只能尝试用旋磨术。 金叔宣就在这方寸之地奋斗了一上午，要防旋磨头嵌顿、要控制转速防止慢血流……用了四个磨头，终于磨出一个缺口，把原来扩不开的位置打开，让支架服贴地留在血管中。 这样类似的挑战，金叔宣经常遇到。他热衷于旋磨术的推广，主动到兄弟医院带教示范，手把手地将旋磨术从无带到有。很多医院在遇到高难手术时，自然也会请他这个“师傅”帮着拿主意，因此他得以见识更多高难手术，在带教中也获得了极大的成就感。  金叔宣说：“我的旋磨术是葛均波院士手把手教会的，现在我有义务把这项技术传出去，让更多同行学会，惠及更多的患者。教学相长，我在这个过程中也受益匪浅、乐此不疲。” 可及性低 旋磨术亟待普及随着老年人口的增加，高血压、高血糖和高血脂的患病率增加，冠心病患者伴随复杂病变、重度钙化的患者越来越多，给常规的PCI手术带来的一定的难度，血管穿孔、器械通过困难、球囊破裂等伴随着手术，有的患者甚至痛失PCI的机会。流行病学显示，40～49岁人群中的发生率约为50%,在60～69岁人群中的发生率约为 80%，在CT检查中，狭窄程度＞75%的冠状动脉节段中54%存在冠状动脉钙化。虽然重度冠脉钙化的发生率很高，但目前中国PCI中接受旋磨辅助治疗的量却很少，中间存在巨大的缺口。 近年来全国旋磨术病例数呈上升趋势，从2015年的2271例上升至2019年的8655例，2019年较2018年增长39.84%。虽然旋磨术病例数呈逐年上升趋势，但与英法等国相比，其比例依然较低，2019年仅为0.83%。这一比例在一些大的心脏中心却与国际持平，如有丰富旋磨经验的北京大学人民医院心脏中心，2019年旋磨比例高达5.1%。 “中国目前的旋磨数量与患者的需求存在明显的差距，这种不匹配主要归咎于术式的普及率不够。”王伟民教授强调，推广旋磨术，让更多有条件的中心掌握这项技术，是解决严重冠脉钙化患者术式可及性的当务之急。  小结：作为有30余年工作经验的心内科医生，王伟民教授的职业生涯伴随着介入发展的全过程。从最开始的球囊、到支架、到支架再狭窄，到现在的药物洗脱支架和可吸收支架，可以称为这一领域的拓荒者，他们经历了最艰难的时光，同时也推动着行业大踏步前行。忆及往昔，王伟民教授感慨，现在年轻人太幸福，他们有前人丰富的经验可以借鉴、有先进的各种手术设备支撑，互联网打破了地域壁垒，大家可以随时随地线上学习沟通。他建议，年轻医生要多实践，多临床，多创新，如果条件允许，尽量掌握冠脉旋磨术，因为在很长一段时间内，这仍然是治疗严重钙化病变的首先方案。 挥一挥衣袖，不留下一片云彩。作为心血管中坚力量的金叔宣表示，冠脉介入医生的理想是：我把血管治好了，没有留下任何东西。旋磨术是PCI术中的利器，未来还有不断改良的空间，希望它在完成心血管医生这一理想中提供力量。  年轻的赵慧强教授对于旋磨术倾注了极大的热情与期望，而旋磨术也没有辜负他，伴随着他在攻克难治性PCI手术中闯过了一关又一关。 老中青三代，是中国心血管领域的典型代表，也是旋磨术发展的缩影，这项老技术在他们这样一群心血管菁英中得以传承与发展，必将焕发更加旺盛的活力，将惠及更多患者，进一步助力“健康中国”建设。 |
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