重新认识一个“新方子”——血府逐瘀汤 | 国医大师倾情分享

血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，曰“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症”。此方以四逆散条畅气机，桃红四物汤活血化瘀兼以养血。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，配伍当归、生地黄活血养血，使祛瘀而不伤正;柴胡、枳壳条达气机;桔梗载药上行可作舟楫之功，使药力发挥于胸中血府，兼可助柴胡、枳壳开胸理气，另外，牛膝可引瘀血下行，二者一升一降以使气机通畅，诸药相合共奏活血化瘀之功，对于血瘀所致诸疾患多可据证选用。我们采用辨体-辨病-辨证相结合的“三辨”模式并列举典型病例，就国医大师王琦教授运用血府逐瘀汤临床经验加以总结探讨。

失眠

患者，女，57岁，初诊: 失眠30余年，加重6年。现病史:患者年青时出现失眠，后失眠渐愈，后因劳累导致失眠复发。刻诊:平素每日服阿普唑仑40片(每片0.4mg)，劳拉西泮2片(每片2mg)，每晚10点开始休息，凌晨3～4点醒，睡眠约5h，多梦，以恶梦为主。唇暗，目眶下黑，面颊部有红血丝，心烦不能独居，饮食尚可。近1个月便秘，小便正常。舌质紫暗，苔腻，左脉沉弱，右脉沉缓。处方:北柴胡12g，枳壳10g，川牛膝10g，桔梗10g，桃仁10g，红花10g，赤芍15g，熟地黄20g，川芎15g，当归10g，延胡索10g，琥珀粉3g (冲服)，30剂，嘱下午4点及晚上9点服药，琥珀粉睡前冲服。

二诊:服药两周后遂停西药，现每晚睡眠约7h。处方:上方减赤芍至10g，加决明子20g，何首乌20g，30剂，服药方法同前。

三诊:近来每天睡眠5h，西药停后未再服。苔薄黄脉沉滑。处方:上方减川芎至10g，增当归至15g，去何首乌，加合欢皮20g，30剂，服药方法同前。后守方服用数月而渐愈。

 

按:《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》载:“夜睡梦多，是血瘀，此方一两副痊愈，外无良方”; “不眠夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”。失眠的主要病机为营卫不和，阴阳失交，阳不入阴故而不寐，如《灵枢·大惑论》所云: “卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”至于阴阳违和的机制，除或阴虚不能纳阳或阳盛不得入阴外亦有邪气阻滞而致阳不入阴，此证则为瘀血阻滞脉道，而致营卫失和、阳不入阴故而不寐，法当活血化瘀，非常规滋阴养血、理气解郁、重镇安神、疏肝健脾、清热化痰诸法所宜。该患者为血瘀体质，其唇暗、目眶下黑、舌质紫 暗、面颊部有红血丝皆为瘀血征象。针对此例血瘀体质失眠患者，以辨体用方为指导选用血府逐瘀汤取得良效。如前所述卫阳不得入于阴故而不寐，《素问·疟论》曰:“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴”;《素问·生气通天论》曰: “阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚”，故而其根据人体卫气昼夜循行规律，嘱患者于下午及晚上入睡前服药，以助阳入于阴而改善 睡眠。

郁证

患者，女，48岁，初诊:焦虑3年。现病史:患者因受惊吓后出现焦虑症，服抗焦虑药两年后停用。刻诊:焦虑，心烦，胸闷，心悸，头痛，乳房胀痛，尿频，入睡困难，寐差多梦，每晚睡眠2～3 h，晨起疲乏，纳差，食欲不振，白带多，时白时黄，外阴瘙痒，腹痛，月经40日一行，色正常。面色暗，舌质紫苔白稍腻，脉弦。处方:北柴胡12g，枳壳10g，桔梗10g，川牛膝10g，桃仁10g，红花6g，赤芍10g，川芎10g，熟地黄15g，刺五加15g，甘松10g，丹参15g，苦参10g。21剂，水煎分早晚两次口服。

二诊:焦虑明显减轻，胸闷已畅，睡眠可达6h，头痛减轻大半，乳房胀痛已减，尿频亦得控制，外阴部仍瘙痒。处方:夏枯草20g，紫苏叶10g，百合20g，法半夏10g，麦芽30g，制苍术15g，黄柏10g，川芎10g，香附10g，炒栀子10g，枳壳10g，神曲10g。30剂，水煎分早晚两次口服。另以外洗方治外阴瘙痒:百部15g，蛇床子15g，苦参10g，30剂，煎水外洗。药后回访知诸症痊愈。

 

按:本案患者面色暗，舌质紫，月经后期此皆瘀血征象，辨其体质为血瘀质。性情急躁、寐差多梦，《医林改错》认为此皆瘀血征象，曰“急躁，平素和平，有 病躁急，是血瘀，一二副必好”;“夜睡梦多，是血瘀，此方一两副痊愈，外无良方”。另有情志不畅、焦虑、心烦为气机郁滞，故以血府逐瘀汤行气解郁、活血化瘀治之，配伍甘松理气止痛，开郁醒脾;刺五加安神，《名医别录》载其有“强意志”之效。本案患者见症繁多而杂乱，然而寻其根本则多与血瘀体质有关，故而辨体 用方而选取血府逐瘀汤。本案至二诊时已取效向愈，此时血脉已和，给予王琦教授自拟安枕汤(夏枯草、半夏、紫苏叶、百合等)以交合阴阳，合越鞠丸以行气解郁。半夏得至阴之气而生，夏枯草得至阳之气而长，二药配伍，和调肝胃，平衡阴阳而治失眠。另有紫苏叶、百合与之相配，更相得益彰。紫苏叶辛温气薄，理气和营，引阳入阴;百合甘而微寒，叶橘泉《食物中药与便方》载“治失眠不宁，易惊醒”，故以此四药治疗失眠多效。

足部溃烂

患者，女，60岁，初诊:足部间断溃裂、出血、渗液10年。刻诊:双足多处水肿、糜烂，就诊时双脚用塑料包裹，难以行走。处方:北柴胡10g，枳壳10g，川牛膝15g，桔梗10g，桃仁10g，红花10g，赤芍10g，熟地黄30g，当归20g，川芎10g。30剂，水煎分早晚两次口服。另以川楝子600g煮烂去皮，用凡士林调膏外敷患处。

二诊:溃裂出血已止，皮肤渐光滑。处方:上方增北柴胡至15g，减当归至15g，加茯苓30g、泽泻30g、苍术20g。30剂，水煎分早晚两次口服。

三诊:双足皮肤光滑，近1个月来无溃裂、渗液、出血，行走无碍已如常人。处方:上方减熟地黄至20g、川牛膝至10g，去茯苓、泽泻，加黄柏10g、马齿苋20g、薏苡仁20g、荷叶30g、冬瓜皮30g，30剂。其后回访知已痊愈。

 

按:本例患者足部溃裂出血渗液乃由于痰瘀阻滞，血行不畅，肢端局部失于濡养加之水湿浸渍故而溃破、出血、渗液。对于其治疗当重祛瘀生新，故以血府逐瘀汤为主方加减治疗，使瘀阻得除，血络通畅，患处得以濡养则出血可止、新肉可生，且血府逐瘀汤非仅为活血而兼可补血，祛瘀而不伤正。该案之治法除活血化瘀之外亦当兼顾祛湿，故先后配伍茯苓、泽泻、苍术、冬瓜皮、薏苡仁、荷叶等药以清热利湿，以除水湿之浸渍。对于体表病患，王琦教授用药常注重内服外用兼顾，本案即以川楝 子 煮 膏 外 敷，有杀虫疗疮之功，如《普济方·卷四十八》载:“苦楝膏治大人小儿疮秃及恶疮。用苦楝皮烧灰，以猪脂调敷之”。

主讲人介绍

伍炳彩：国医大师，江西中医药大学二级教授，主任中医师，博士生导师，国务院特殊津贴专家，历任江西中医药大学(原江西中医学院)金匮教研室主任、中医临床基础学科组组长、学科带头人。第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，“十二五”国家中医药管理局重点建设学科伤寒学、心病学的学术带头人。