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今撰此文，前述病例直观排列强化感觉，在感觉的基础上再去理解阐发经文，试述如下： “伤寒五六日，已发汗而复下之”。这个“伤寒”是麻黄证的伤寒，以法当“发汗”，是为正治；已发汗而后下之，先汗后下，是为汗下有序，不失为正治。在伤寒五六日期间使用过下法，按理当有转属阳明之可下症，但通过本条下文“此为未解也”，说明复用下法之时存在着表证，则“下”属误治； “胸胁满，微结”。胸为太阳之里，乃心肺所居。《医宗金鉴》所谓“邪气传里必先胸，由胸及肋少阳经，太阳脉浮惟胸满，过经不解有阳明。”下后表邪入里，值五六日少阳半表半里之期而结于胸胁。邪气壅于胸中胁下则满，因表邪不甚，只是“微结”而已。这个胸胁满微结，较大柴胡汤“心下急”“心下痞硬”者，则不急，不硬。说明邪气传里但属轻微； 紧承下文：小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。这一组症候说明什么？教材讲是少阳病兼水饮内结，现代学者包括著名伤寒论专家也认为是少阳胆热兼太阴脾寒。往往用所谓“以方测症”来推理:方中有干姜当太阴脾寒，而太阴脾寒当有大便溏泻等等。事实果真如此吗？前文引证的病例五，恰恰是顽固性便秘且食欲蛮好——服柴桂姜汤竟大便恢复正常。其实结合临床看张仲景此条论述，逻辑上很是严密。让我们逐一分析： “小便不利，渴而不呕”，病起于伤寒，且经发汗（或下）而表未解，邪气传里由胸及胁，那么到了胸位首当其冲的就是肺，到了这一步，可以有化热化寒两种变化趋势：化热则肺金耗伤而渴，热入阳明则不呕。故“渴而不呕”是讲太阳初传阳明的症候，所谓“太阳阳明者，脾约是也”，脾不能为胃行津，不但没有便溏，反而可以是大便干燥。这是讲化热顺传；若经误下损伤胸阳，肺受寒邪，失于肃降，于是胸满微结，肺主通调水道下输膀胱失司，则小便不利。汗后表虚，下后里虚，这个“里”，顺传就是阳明胃肠之里，逆传最直接的就是太阴（因太阴主开）。邪气到了阳明（阳明主合）便无所复传，而邪气逆传至太阴还会继续发展。明白了这个道理，则不难看出“小便不利，渴而不呕”是讲的两种转归。 “但头汗出，往来寒热”，很显然是热邪循经上蒸于头（头为三阳之会），再看热型：这个但头汗出伴见的热型既非太阳，更非阳明，而是典型的“往来寒热”少阳病。 因汗后表虚而依旧表不解，故解表加桂枝（注意不用麻黄。此为定法），又因下后胸阳受损肺寒气闭见胸胁满微结，故以少量干姜助桂枝通阳散结，且与方中炙甘草相配而守中（辛甘化阳）。 “心烦者，此为未解也”。可见这个心烦是表不解，正气拒邪外出不得，阳郁化热之“心烦”。 方后注云：“初服微烦，复服汗出便愈”。初服少阳枢机外达助桂枝解肌，故烦已见微。复服使停留在半表半里之邪转出太阳而解，是为“汗出便愈”。 总之，本条基本病机是徘徊于太少两经循行之地而偏重少阳枢机不利。从病的来路上有表不解，从病的发展趋势看，更多是化热的见端。方中少量干姜是针对胸胁满微结而设，而不是简单的什么脾虚便溏（离题太远且很局限），拿它与小柴胡汤稍作比较便其义昭然。 |
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