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高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特征，伴或不伴有多种心血管危险因素的临床综合征，其是在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，临床主要表现为头晕头痛，时发时止，或头重脚轻，耳鸣心悸，血压升高。目前常用降压药物主要是钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。那么，这些药物除了降压，还有哪些作用呢？优选用于哪些高血压相关疾病呢？  一、钙通道阻滞剂（CCB） CCB通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩血管作用而降压，可分为二氢吡啶类CCB如硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等，及非二氢吡啶类CCB如维拉帕米、地尔硫䓬等，其共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌、使心肌L通道开放，不同点在于与钙通道孔隙结合位点不同。二氢吡啶类CCB对血管的选择性更佳，非二氢吡啶类CCB的血管选择性差，对心脏有负性变时、负性传导及负性变力作用，故降压治疗药物主要是二氢吡啶类CCB。 ①降尿酸效应 二氢吡啶类CCB如硝苯地平、氨氯地平、西尼地平可促进尿酸排泄，而降低血尿酸水平，并可降低痛风的发作风险，同时显著降低高血压者的脑卒中风险，可用于痛风或高尿酸血症（HUA）合并缺血性卒中的高血压者。 ②肾脏保护效应 CCB有肾脏保护能力，主要依赖其降压作用，可用于肾血管性高血压（RVHT）、肾移植术后高血压、肾实质性高血压。 ③排钠、利尿效应 CCB可对抗钠盐介导的细胞内离子改变和升压反应，并增加肾血流量和肾小球滤过率，降低肾血管阻力，产生排钠、利尿作用，故对盐敏感性高血压有良好降压效果，同时其降压作用不受高盐饮食影响，尤其适于习惯高盐摄入和盐敏感性高血压者。此外，二氢吡啶类CCB可增加血浆肾素活性，推荐用于容量性高血压（如老年高血压、低肾素活性高血压）。 ④改善脉搏波传导速度效应 单纯收缩期高血压（ISH）常见于老年或高龄高血压，收缩压增高可明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。 《高血压合理用药指南（第2版）》（2017年）中指出，老年ISH治疗以保护内皮功能、改善血管顺应性、减轻靶器官损害为出发点，且在降低收缩压的基础上尽量不影响或少影响舒张压，及最大限度地降低心脑血管风险，同时兼顾组织器官灌注。一般动脉管壁的顺应性越大，脉搏波的传播速度就越慢，僵硬度增加可加快脉搏波传导速度。因此，改善大动脉顺应性治疗，强调“优化反射波”，即减缓脉搏波的传导。长效CCB对脉搏波传导速度有改善作用，故ISH宜选择长效CCB等，优先选用长效二氢吡啶类CCB。 ⑤减慢心率效应 非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性大，并有负性肌力、负性传递、负性变时作用，是兼具降压和减慢心率作用的药物，可用于高血压伴心率增快者。 注：二氢吡啶类CCB 有明确的血管扩张作用，短、中效CCB 在降压的同时会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强，使血流动力学波动，故相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常者。 二、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB） ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素II的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用，其可扩张动脉、静脉，如卡托普利、依那普利等；ARB通过阻断血管紧张素II1型受体而发挥降压作用，其可扩张动脉、静脉，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。 ①降尿酸效应 ARB氯沙坦通过抑制尿酸转运蛋白-1（URAT1）活性而抑制肾远曲小管对尿酸的重吸收，进而促进尿酸排泄，其降尿酸作用呈剂量依赖性，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少，可用于痛风或HUA合并高血压者。 ②肾脏保护效应 ACEI、ARB有减少蛋白尿作用，并能延缓肾功能的减退，改善肾脏预后，可优选用于肾实质性高血压、肾血管性高血压、高血压合并糖尿病肾病、高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿。 ③改善脉搏波传导速度效应 RAAS抑制剂（ACEI/ARB）对脉搏波传导速度有改善作用，故ISH宜选择ARB、ACEI。 ④抗心室重构效应 ACEI可抑制RAAS激活，并通过降低心室前、后负荷，抑制AngII的增生作用和交感神经活性等逆转心肌梗死后者的心室重构，且轻度逆转心肌肥厚程度和改善舒张功能，同时能延缓动脉粥样硬化进展、拮抗AngII诱导的血小板凝集，可用于合并左室肥厚和有心肌梗死病史、合并左室功能不全的高血压者。 ARB通过作用于AngII受体，可更充分、更直接地阻断RAAS，避免了“AngII逃逸现象”，其能降低心肌氧耗、预防与延缓心肌重构，并可调节钠平衡、液体容量及改善内皮功能、减轻心房纤维化和肥大、减轻氧化应激和炎性反应，优先选用于高血压合并左室肥厚、高血压合并心功能不全、高血压合并心房颤动、高血压合并冠心病者。 ⑤改善糖脂代谢效应 ACEI和ARB对糖脂代谢有一定的益处，还有肾保护作用，优先选用于高血压合并糖尿病、伴白蛋白尿的糖尿病合并高血压者。 三、利尿剂 利尿剂通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用，其可有效减少水钠潴留，减轻心脏负荷，包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、保钾利尿剂（包括不依赖醛固酮的氨苯蝶啶、阿米洛利及醛固酮受体拮抗剂如螺内酯、依普利酮）。 噻嗪类利尿剂有升高血钙的作用，可在一定程度上防止高血压者骨密度减低，并可增加骨密度，合并骨质疏松症的高血压者可选用。 四、β受体阻滞剂 β受体阻滞剂通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减少心脏氧耗、减慢心率而发挥降压作用，可有效预防心绞痛及冠状动脉事件的发生，包括选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔），及α1/β受体阻滞剂（如阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等），其中α/β受体阻滞剂还有扩血管作用，并发挥心肾保护作用，可降低肾血管阻力，但不减少肾血流量和肾小球滤过率。 ①减慢心率效应 β受体阻滞剂兼有减慢心率和降低交感神经兴奋性的作用，故高血压伴交感活性增强的心率增快者可选用β受体阻滞剂，优先推荐心脏高选择性长效β1受体阻滞剂如比索洛尔、美托洛尔缓释制剂。 ②抗心室重构效应 β受体阻滞剂可抑制过度的神经激素和RAAS的激活，并改善心肌缺血和心绞痛症状、降低心室肌重量和容量、减轻室壁张力、延缓或逆转心肌重构、改善心室形状、延长舒张期而改善心肌灌注、减少心血管事件，推荐用于高血压合并冠心病、心肌梗死后。 ③减轻甲状腺毒症效应 β受体阻滞剂除控制心率外，还能减轻甲状腺毒症相关症状如心悸、震颤、怕热、肌无力等，同时改善易怒、情绪不稳和运动不耐受，推荐用于高血压合并甲状腺功能亢进症者，尤其是老年者、静息心率＞90次/min或同时存在心血管疾病者。 参考文献： 1高血压中医诊疗指南[J].中国中医药杂志,2011,9(23):108-109 2中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(1):5-25 3高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-106 4稳定性冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2018,46(9):680-688 5中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13 6中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(3):236-240 7中国肾移植术后高尿酸血症诊疗技术规范（2019版）[J].器官移植,2019,10(1):10-13 8中国肾性高血压管理指南2016（简版）[J].中华医学杂志,2017,97(20):1547-1555 9特殊类型高血压临床诊治要点专家建议[J].中国全科医学,2020,23(10):1202-1228 10中国实体器官移植术后高血压诊疗规范（2019版）[J].器官移植,2019,10(2):112-121 11向林等.脉搏波传导速度与糖尿病血管病变关系研究进展[J].临床内科杂志,2010,27(8):573-575 12中国中青年高血压管理专家共识[J].中华高血压杂志,2020,28(4):316-321 13非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议[J].中华高血压杂志,2015,23(3):220-224 14中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）[J].中国医学前沿杂志,2021,13(4):38-45 15高血压患者心率管理中国专家共识[J].中国医学前沿杂志,2017,9(8):32-33 16急性心肌梗死后心室重构防治专家共识[J].中华心血管病杂志,2020 17心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-75 18血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识[J].中国循环杂志,2016,31(5):420-423 19血管紧张素II受体拮抗剂在冠心病患者中的临床应用建议（2018）[J].中国介入心脏病学杂志,2018,26(8):421-423 20中国糖尿病患者血压管理的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(8):614-617 21李小鹰.老年高血压的药物治疗更要强调个体化-2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识解读[J].中国循环杂志,2012,27(s1):66-69 22 β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建议[J].中华心血管病杂志,2019,47(6):443-446 23 β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识[J].中国医学前沿杂志,2019,11(4):29-36 24 α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2016,24(6):522-525 25 α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南[J].中华医学杂志,2013,93(48):3812-3815 原创声明：本文为原创内容，作者Redputao，仅用于学习交流。 |
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