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老年人是高血压病高发群体，发病率比较大，如果控制不良极容易出现心肌梗死、脑卒中等等疾病，威胁生命。 目前，临床上比较常用的降压药物包括：血管紧张转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿药等等。 这些降压药物其具有不同的效果与特点，也就是说病人的身体情况、病情情况不同其选择的药物也不同。只有所选择的药物正确合理，那么才能起到缓解病情的效果。 老年人药代动力学水平降低，特点为药物代谢能力减弱、药物排泄功能降低、药物消除半衰期延长、血药浓度增加、药物蓄积、药物作用增强、药物间相互作用增加、耐受性下降。 吸收方面： 胃黏膜萎缩，胃酸分泌减少，胃肠排空速度减慢，胃肠动脉硬化、血运减少，胆汁和消化酶分泌减少； 分布方面： 细胞内液减少，血浆蛋白减少，脂肪增加，多药合用致血浆蛋白竞争性结合； 代谢方面： 肝肾功能减退，P450酶减少，半衰期延长； 排泄方面： 肾单位下降50%，肾血液量下降50%，体内滞留时间增加。 老年心血管患者多种疾病并存，用药种类增加，显著增加药物间相互作用风险；多脏器功能受损，耐受性下降；许多药物对心血管系统具有潜在风险；常缺乏循证医学研究证据。 这就要求全科医生熟悉掌握所用药物的禁忌证，优先选用可改善预后的药物，努力简化治疗方案。 老年人使用降压药物敏感性增高，耐受性下降，易致严重低血压，应从小剂量开始。 α-受体阻滞剂应用易致常见体位低血压，应严格掌握适应证，半量起步，监测立位血压，3日后逐渐加量。 β-受体阻滞剂应用导致起搏与传导功能减退，易致严重缓慢性心律失常，所以不应用于严重心动过缓与传导阻滞者，不与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用，与其他具有心脏抑制性的药物合用时须加强监测。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物的应用时，老年人常见肾功能减退与肾动脉狭窄，所以用药前应检查肾功能，用药时监测肾功能与血钾。 另外，钙拮抗剂易致严重低血压，应半量起步、监测血压，尤其是立位血压，禁止舌下含服。 利尿剂容易出现低钾、低钠问题。 临床研究资料显示，高血压并发下列危险因素时，选择降压药应根据危险因素不同而有所差异。 1.高脂血症 可选用对脂代谢无影响，甚至可使之轻度下降的ACEI、ARB和CCB。β受体阻滞剂可使甘油三酯和低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低；α受体拮抗剂能降低血脂，可以选用。 噻嗪类和袢利尿剂可短期使用；甲基多巴、利血平可升高甘油三酯、降低高密度脂蛋白，故均不宜选用。 2.高血糖症或糖尿病 首选降压药为ARB或ACEI，这是因为它不仅对糖代谢无不良影响，还能减轻胰岛素抵抗，逆转左心室肥厚和减慢糖尿病肾病进展。 不适合大剂量应用利尿剂及β受体阻滞剂，这是因为它们能降低胰岛素敏感性，使糖尿病加重，β受体阻滞剂还能掩盖或延长低血糖恢复。 3.高胰岛素血症 首选ARB或ACEI。文献报道，α受体阻滞剂哌唑嗪也能增加胰岛素敏感性，故也可选用。 4.高尿酸血症 多采用ARB和CCB治疗。ACEI类降压药氯沙坦钾（科素亚）可使尿酸排泄增多，血尿酸浓度下降，缓解痛风症状，故可优先选用。 所有利尿剂均可使尿酸增加，诱发急性痛风发作。因此，应避免采用利尿剂治疗高血压并发痛风的患者。 高血压病发展到一定阶段，都会出现程度不同的心、脑、肾脏等器官损害的症状和体征，产生程度不同的各种高血压并发症。个体化疗法就是根据高血压病患者并发症种类和严重程度选择不影响这些脏器功能并改善其功能的药物治疗高血压病。 1.合并脑血管病 缺血性脑卒中不宜大幅度降压，除非舒张压≥105mmHg，否则过度降压会明显减少脑血流量。注意选择降压药物要作用平稳，无体位性低血压不良反应。 因为α受体阻滞剂可发生首剂反应及体位性低血压，故不宜使用。一般选用CCB，也有的患者可用ACEI。 出血性脑卒中血压明显升高，应紧急降压处理。此类型患者常有颅内压增高，过度降低血压会影响脑血流灌注。 因此，在脑出血急性期，如果收缩压≥210mmHg，舒张压≥110mmHg时方可考虑应用降压药物。 首选β受体阻滞剂、CCB或ACEI。但要避免血压下降幅度过大，一般降低用药前血压的20%为宜。 2.合并冠心病 约30%高血压患者伴有无症状性冠状动脉疾病。 对并发冠心病患者降压勿过快过度，以免发生冠脉供血不足，诱发急性心肌梗死及其严重并发症，舒张压降至80mmHg左右为宜。并发心绞痛者选用β受体阻滞剂或长效CCB、ACEI。 控制血压后可使许多心绞痛和心肌梗死患者症状减轻，对有大面积心肌梗死者，应用ACEI有预防心脏进行性扩大的作用，切忌使用加快心率的血管扩张药。 3.合并心力衰竭 降压治疗可改善心功能，防治心力衰竭。本型一般多选用ACEI、利尿剂和α受体阻滞剂。一般来说，不宜用大剂量的具有负性肌力作用的β受体阻滞剂。此外，ACEI还可减少进行性心衰所致的死亡。 4.并发左室肥厚 有疗效，但对已有双侧肾动脉狭窄高血压和既往有肾脏病的患者，ACEI可诱发急性肾衰，故禁用。 约50%老年高血压并发左室肥厚，它可降低冠脉储备，是心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的一项重要的独立危险因素，是高血压治疗强烈指征。左室肥厚的逆转也是治疗高血压有效的客观指标。 降压不仅能预防左室肥厚的发生，而且还能使左室肥厚逆转，减少心血管急性事件的发生。目前推荐防治左室肥厚有效的药物是CCB、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和ACEI。 5.合并肾功损害 血肌酐升高是肾损害最重要的危险指标，本类型老年高血压治疗应首选速尿等袢利尿剂和血管紧张素受体拮抗剂。宜用对肾血流无影响或增加肾血流量的药物，如ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、甲基多巴和长压定等。 噻嗪类等利尿剂可减少肾小管滤过率、肾血流量、减少尿酸排泄，故可使已损害的肾功能恶化，所以不宜用此类药物；胍乙啶和可乐定在引起血压下降的同时，会使肾血流量减少，故伴有肾功能不全的患者也不宜服用。 此外，还应注意的是即使有轻度肾功不全，也禁补钾及应用保钾利尿剂。 老年高血压患者往往存在有多种危险因素，靶器官损害及并存症也比较多，其治疗率和控制率低。 对不同年龄段的老年高血压患者，达标血压用“一刀切”的指标过于简单化，应根据其高血压特点，综合评估并存的危险因素和疾病、靶器官损害程度的危险分层，进行个体化治疗： |
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