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Hoffa骨折是膝关节股骨髁突受到剪切暴力、引起的股骨远端髁间髁上骨折。最常见的机制，包括机动车辆和机动车意外事故以及高处坠落伤。Letenneur分类的目的是鉴别那些缺血性坏死可能性较高的损伤，它考虑了骨折线到股骨后皮质的距离，以及骨折线的方向。该研究对Letenneur分类进行了改进(图1)，提出I型变型用于描述合并关节粉碎的情况。 该研究基于Letenneur分类提出了Hoffa骨折治疗方法的选择，见下流程图： 手术是在全身麻醉下进行的。患者俯卧在透光的手术台上，大腿下有肿块，可以在多个投影中进行透视控制。在膝关节的后外侧作一个大约10cm的纵向切口，与二头肌腱的外侧头一致。仔细的钝性解剖是为了确定腓总神经，它位于二头肌腱头部的内侧。神经周围放一个2号引流管，为了保护和移动神经。在肱二头肌腱外侧头和髂胫束之间进行深度剥离(图2)。 图2 (A):膝关节标本后视图。虚线表示腘窝折痕。P:近端;D:远端;L:侧;M:内侧。在膝关节的后外侧画一条纵线。(B):在肱二头肌腱外侧头和髂胫束之间形成一个间隙，以暴露股骨远端后外侧。 复位时膝关节完全伸直。远端碎片可以用Weber钳固定。在透视下，用克氏针在多个视角下完成临时固定。将一个3.5mm的小碎片钢板塑形以支撑外侧髁的后外侧表面。此外，拉力螺钉可以考虑由后向前，避免软骨向前穿透(图3)。 图3:A:侧位x线片显示股骨远端外侧髁冠状面骨折。 B、C、D和E:矢状、轴向ct扫描和三维重建显示Hoffa骨折。 F:后外侧入路(P:近端;D:远端;L:侧;M:内侧;FH:腓骨头)。 G:后外侧入路的围手术期图像显示后外侧抗滑钢板和克氏针由后向前。 H:围手术期侧位图像显示骨折复位和克氏针临时固定。 I、J:术后前后侧位图像显示骨折复位，用后外侧钢板和4.0 mm松质拉力螺钉固定。 对于关节面粉碎性骨软骨碎片(Letenneur型I变型)的病例，标准后外侧入路可能不足以提供足够的关节面暴露和复位。因此，我们倾向于让患者斜躺在手术台上，在同侧髋关节下放垫块，因此我们可以采用膝关节外侧延伸入路切开Gerdy结节。解剖复位骨软骨碎片并用无头螺钉固定(图4)。 图4:A、B:正位片和侧位片显示股骨外侧髁Hoffa骨折。 C、D:冠状面和矢状面ct扫描显示中间碎片，这是Letenneur 1型变型的特征。 E:围手术期图像显示Gerdy截骨术和使用抗滑钢板+Herbert螺钉固定中心碎片的骨折。 F、G:术后正侧位图像显示解剖复位和使用抗滑脱钢板+Herbert螺钉固定。 H:伤口完全愈合后的临床结果显示有非常满意的活动范围。 另外，当患者仰卧位时，可选择髌前外侧入路。这种方法的主要缺点是难以实现膝关节屈曲后剪切碎片的骨折复位。我们常规使用Weber钳进行骨折复位，使用克氏针进行临时固定。使用前后拉力螺钉固定骨折，水平钢板增加结构稳定性(图5)。 图5：A和B: ct三维重建显示1型变型伴中心粉碎。 C:围手术期前外侧入路图像显示骨折复位和克氏针临时固定。 D、E:术后前后侧位图像显示用前后螺钉固定骨折，并辅以水平带板。 F:前外侧入路的手术中透视显示用水平带钢板固定骨折。 对于Letenneur型IIa、IIb和IIc，我们首选的治疗方法是二头肌腱和腓神经之间的后外侧入路(图6)，患者俯卧位。采用该入路，可以使用螺钉从后路到前路固定外侧髁的小碎片骨折(图7)。根据碎片的位置和大小，可以考虑从内侧入路至腓神经。我们强烈建议在Letenneur II型骨折中避免前后固定，因为很难到达小的骨软骨碎片，在这种情况下，这些碎片将由少量螺钉控制。 图6 (A):膝关节标本的后视图。对于Letenneur II型，我们首选后外侧入路，利用股二头肌和腓神经之间的间隙。 (B):或者，外侧髁可向腓神经内侧移动，注意不要越过膝盖中线，避开血管束。 图7 A和B:术前正侧位x线显示外侧IIa型Hoffa骨折(开放箭头)。注意后胫骨平台相关骨折，包括PCL的插入(闭合箭头)。 C:术前ct扫描轴向图像显示外侧IIa型Hoffa骨折(开放箭头)和胫骨平台后部骨折(闭合箭头)。还应注意膝盖骨远端极相关的外侧套筒骨折(球尖箭头)。 D:直接复位，多根1.2 mm克氏针临时固定。 E、F:术后正侧位x线显示IIa型Hoffa骨折固定，伴有多个后-前2.7 mm拉力螺钉;用带钩的小碎片钢板固定胫骨平台后段骨折。髌骨远端极的小碎片从髌骨韧带中移除。 对于Letenneur III型骨折，由于骨折后外侧有大块碎片，我们通常采用髌旁前外侧入路，使用前后拉力螺钉和水平中和带钢板固定骨折。 冠状面内侧髁骨折是罕见的。我们的治疗方案包括股下后内侧入路，患者俯卧位或仰卧位。当处于仰卧斜位时，在对侧肢体的髋下放置一个垫块，使入路更容易，而术者则位于骨折的对侧。骨折复位时膝关节伸直。临时固定采用克氏针。可在股骨远端后内侧表面放置支撑重建、DCP或LCP钢板以固定骨折。拉力螺钉从后部到前部用于固定小碎片(图8)。 图8:A和B:正位片和侧位片显示内侧髁冠状骨折。 C、D: CT显示内侧髁冠状面骨折。 E、F:骨折固定采用2颗拉力螺钉和一个支撑重建钢板进行前后侧位观察。 G:股下入路加钢板。 H和I:术后3个月的图像显示骨折复位准确，无内固定失败。 内侧骨折类型伴近端延伸存在与种植体选择相关的挑战。将预成型肱骨近端钢板倒置可以很好地贴合，并提供几种固定轨迹理想的锁定螺钉(图9)。 图9:A、B:枪伤后股骨远端前后侧位图，显示内侧髁粉碎性关节骨折。 C、D、E:CT矢状位，轴向位和三维重建图，显示Hoffa骨折，骨干和髁间受累，位于内侧。 F、G:独立空心螺钉支撑关节碎片的固定。倒置使用的肱骨近端钢板改善了固定，并允许锁定螺钉穿过骨折线，从而进入外侧髁。 H、I:愈合后的前后侧位图，关节线保持良好。 Letenneur分类是股骨远端冠状面骨折最常被引用的分类系统。该研究提供了治疗Hoffa骨折的基本选择方法。此外，当关节间碎片与I型骨折相关时，我们确定了I型变异，这是对原始Letenneur分类的修改。对于Hoffa型骨折，I型变异型较为常见，为I型而开发的标准后路入路不能有效地处理夹间碎片。因此，在原始分类中引入I型变体，可以更充分地处理嵌顿和垂直剪切碎片。后外侧入路采用Gerdy截骨术，以及髌旁入路采用前后拉力螺钉加水平带板是非常有效的治疗方法。我们对Letenneur I型骨折采用后外侧支撑钢板治疗的偏好是基于Sun等人的生物力学研究：与前向后或后向前螺钉固定相比，在后侧位或侧位植入钢板固定模式显示出更高的整体轴向负荷和刚度，以及较少的垂直位移。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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