Hoffa骨折，这5大关键点你掌握了吗？

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整理自骨视新野

股骨髁（femeral condyle）（单侧或双侧）后方的冠状位骨折（coronal fracture）称为Hoffa骨折，为关节内骨折，属于AO分型的B3型。单纯的股骨髁冠状面骨折较为少见，占所有股骨骨折的0.65%。1904年Hoffa首先描述了这种骨折，故又称为Hoffa骨折。

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Hoffa骨折分型

骨今中外

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OTA-AO分型

Hoffa骨折按股骨远端骨折的AO分型为B3型：

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Letenneur分型

Letenneur等（1978）根据骨折线的位置分为3型：

Ⅰ型：累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折。

骨折线平行于股骨干后侧皮质；骨折块上有腓肠肌外侧头和腘肌腱附着，前交叉韧带或外侧副韧带附着点位于骨折线前方或后方；骨折块血运良好。

Ⅱ型：与后髁基底部（后髁切线）平行， 又细分a、b、c三个亚型。

骨折线平行于股骨髁基底；根据骨折线的位置，自前向后又分为a、b、c三个亚型，从a亚型到c亚型腓肠肌外侧头和腘肌腱附着在骨折块上的可能性越来越小，II c型骨折块上无腓肠肌外侧头和腘肌腱附着；骨折块几乎无血运。

Ⅲ型：股骨后髁斜行骨折。

骨折线由后上斜向前下；骨折块上有腓肠肌外侧头、腘肌腱、前交叉韧带和外侧副韧带附着；骨折块血运良好。

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Hoffa骨折的CT分型

（尚未得到广泛认可）

骨折分型涉及股骨髁关节面（最大矢状面）的骨折线划分，涉及股骨髁关节面的骨折是几条定位几型：

• 1条骨折线把股骨髁关节面分为2部分即Ⅰ型；

• 2条骨折线把股骨髁关节面分为3部分即Ⅱ型；

• 3条及以上骨折线把股骨髁关节面分为4个或多个部分即Ⅲ型。

如果骨折线恰好位于界线上，以骨折所在主要区域定义归属，如左图Ⅱbc型。当骨折线位于分界线时，CT分型以骨折线主要所在区域定义，如右图Ⅰb型。

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Hoffa骨折的诊断

腕骨的正常解剖线图

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损伤机制

1、高能量损伤

Hoffa骨折多为高能量损伤，青壮年多见。损伤机制多为膝关节屈曲时，轴向剪力作用于股骨髁后部所致。屈膝内翻或外翻情况下紧急制动，自股骨近端传导的轴向暴力作用于股骨髁，同时来自胫骨远端的暴力传导至胫骨平台，使股骨髁与胫骨平台之间产生巨大的剪切力，从而导致Hoffa骨折。常见于车祸伤（尤其摩托车交通事故，占80.5%）、高处坠落伤占9.1%[Nork SE, 2005]。

当高能量暴力作用于股骨远端时，由于股骨远端存在外翻角的解剖特点，往往首先作用于外侧髁，因此，外髁Hoffa骨折明显多于内髁Hoffa骨折。

2、低能量损伤

骨质疏松患者，在摔倒等低能量损伤时，也可能发生Hoffa骨折。

3、医源性损伤

医源性Hoffa骨折见于膝关节ACL重建术。如果骨隧道位置太靠后或较小的股骨放置较粗的韧带，则有导致Hoffa骨折的潜在危险。

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临床诊断

1、症状/体征

膝关节肿、痛、活动受限；浮髌试验阳性；可出现内外翻应力试验及前后抽屉试验阳性体征。

2、影像诊断

部分Hoffa骨折X线片不能提供明确的诊断，漏诊率较高。需要CT或MRI检查，并根据患者的病史、查体及影像学检查予以确诊。

部分Hoffa骨折普通X光片易漏诊

CT扫描在矢状位、轴位容易发现骨折及骨折线的走形方向

MRI不但可发现隐匿性骨折，还可发现合并的软组织损伤

骨今中外

手术入路（单髁型）

Hoffa骨折部位特殊，选择合适的入路是手术成功的关键因素之一。针对内、外髁及双髁Hoffa骨折共有多达10余种的手术入路。合理的入路应该根据骨折形态、分型及是否存在后髁的粉碎性骨折、是否合并股骨髁上、髁间骨折来确定。

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外髁Hoffa骨折的手术入路

1.直外侧入路

沿股骨外髁与Gerdy结节后缘连线作5cm左右纵行切口，可根据情况向上下延伸（如下图）。

直接外侧入路虽然可以显露股骨远端及外侧部分，但由于髂胫束的遮挡，对股骨髁后侧部分显露不够充分。

直接外侧入路适用于部分骨折块较大的Letenneur I、III型外髁Hoffa骨折，对II型（完全囊内骨折、靠后）及后髁粉碎者不适合。

2.髌旁外侧入路

即前外侧髌旁关节切开入路。皮肤切口可以髌前正中或髌旁外侧。深部分开股直肌与股外侧肌间隙、切开髌旁支持带及关节囊后进入关节腔。屈膝位向内拉开髌骨可显露股骨外髁前、外侧大部分关节面。

髌前正中切口—髌旁外侧入路

髌旁外侧切口

此入路髂胫束对显露髁后部也有一定的遮挡。主要用于Letenneur I、III型骨折块较大的外髁Hoffa骨折。但此入路对后期如果需要采用外侧髌旁关节切开入路行关节置换术不会影响；且易于钢板固定等操作。

3.Swashbuckler 入路

Swashbuckler入路是一种改良的前方外侧入路，由Starr等（1999）首先介绍，该入路可以充分地暴露股骨远端所有的关节面及干骺端，并且不影像以后可能的TKA手术；可显露的长度可达大腿的远1/3。可直视下对股骨远端骨折进行复位、固定。但缺陷是剥离范围广，软组织损伤严重，临床应用目前仍存在较大争议。

（报道文献）

                             

Swashbuckler入路的“大暴露”

此切口尽管可以同时显露干骺端、甚至向上延伸显露股骨干。

此入路虽然对股骨髁上、髁间也可同时显露，但对远端关节面的显露与Mini-swashbuckler差不多。因此，此入路比较适合所有类型的外髁Hoffa骨折及合并股骨髁上、髁间骨折，以及双髁Hoffa骨折的扩大显露。

4.Mini-swashbuckler 入路 （'微创'Swashbuckler）

皮肤切口：沿胫骨结节外侧缘至髌骨外上角作一长约6-12cm的纵行皮肤切口。锐性解剖全层皮瓣至足够显露深面的髌旁支持带，沿支持带作“梯形”（多角折线状，如下图）深部切口，进入膝关节。此切口下端起于髌腱外缘、沿髌骨外缘经支持、上达股外侧肌肌腹止点。

 '迷你'Swashbuckler的皮肤切口

钝性分离并切除髌下脂肪垫及滑膜皱襞至半月板间韧带水平，保护半月板和半月板间韧带。充分松解支持带，远端至胫骨结节，近端松解至髌上囊。两把霍夫曼拉钩，一把经内侧关节囊插入胫骨内侧平台及内侧半月板内缘，并顺带牵开髌骨；另一把插入髌上囊牵开股中间肌完成全部显露。

'迷你'Swashbuckler入路几乎能够暴露股骨远端全部的关节面

文献报道，'迷你'Swashbuckler 入路能显露股骨远端关节面的范围是 Swashbuckler视野的87%；关键的解剖结构（股骨内、外髁上方关节面；后方滑车软骨面及股骨内髁的内侧关节面）基本都充分暴露。

适用于Letenneur I、II、III型外髁Hoffa骨折及部分双髁Hoffa骨折。

（报道文献）

5.Gerdy 结节截骨入路

入路同胫骨平台骨折的Gerdy结节截骨入路（如下示意图） 。平行于胫骨纵轴截取Gerdy结节骨块（大约1cm宽*2cm长*1cm厚)。然后将骨块连同其上附着的髂胫束向上翻转后能完全显露整个股骨外髁。

该入路对外髁后部的显露较充分，可直视下由后向前打螺钉或完成支持钢板的固定。外髁Hoffa骨折固定完成后，再以带垫片的螺钉通过预先钻孔将Gerdy结节原位钉回（截骨前预钻孔！）。

适用于Letenneur I、II、III型外髁Hoffa骨折，特别适合II型及外髁后部粉碎者。

（报道文献）

6.后外侧入路

在Gerdy结节后方与股骨外髁后缘的连线行皮肤切口，深部在髂胫束与股二头肌腱之间间隙进入后外侧关节腔。

主要用于Letenneur II型外髁Hoffa骨折及外髁后部粉碎者。

7.改良的后外侧入路

在腓骨小头与股骨外髁后缘连线之间行纵行皮肤切口；仔细解剖出腓总神经，向上下适度游离，用皮条牵向后方，并注意保护；沿股二头肌腱后缘与腓肠肌外侧头之间切开深筋膜，显露后外侧关节囊，纵行切开，进入后外侧关节腔。

主要用于Letenneur II型外髁Hoffa骨折及后外侧髁粉碎骨折。
  

（报道文献）

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内髁Hoffa骨折的手术入路

1.髌旁内侧入路

即前内侧髌旁关节切开入路，是传统的TKA常用切口。皮肤切口取髌前正中切口，深层行髌旁内侧入路或直接髌旁内侧切口进入。

髌前正中切口—髌旁内侧入路

深部在股直肌与股内侧肌之间进行分离隙、切开髌旁内侧支持带及关节囊后进入关节腔。屈膝位向外推开伸膝装置可显露股骨内髁前、内侧大部分关节面。

直接髌旁内侧入路

此入路向后解剖显露髁后部时容易损伤膝上内侧血管，而后者是股骨后髁最主要的骨外血供，有导致术后股骨髁骨坏死的风险。另外，由于内侧副韧带的遮挡，髌旁内侧入路无法充分显露后髁及其粉碎骨折块。

髌旁内侧入路仅适合部分骨折块较大的Letenneur I、III型内髁Hoffa骨折。

2.经股内侧肌下入路

经股内侧肌下方关节切开入路（Subvastus Approach）是由Hofmann等人（1991）针对TKA手术所提出的一种有别于传统髌旁内侧切口的新入路,又称Southern入路。

股内侧肌下入路与髌旁内侧入路的区别：

（报道文献）

皮肤切口：膝前正中。自髌骨上极与胫骨结节连线作前正中纵向皮肤切口。向内侧游离全厚皮瓣（注意保护隐神经髌下支），显露股内侧肌肌腹。

沿髌韧带内缘与股内侧肌内缘切开深筋膜，自内侧肌间隔和关节囊游离股内侧肌后向前牵开，显露深层出深层的内侧副韧带。

于内侧副韧带股骨止点的前缘纵行切开关节囊，显露股骨后内侧髁。

必要时，还可在内侧副韧带后缘再作一纵行切口，便于更好地显露和固定后方的骨块；也更方便由后向前打螺钉置入内固定螺钉（特别是Letenneur IIb、IIc型，骨折块较小、且靠后者）。

此入路的优点是保护了伸膝装置的完整及血运；不进入髌上囊，减少术后粘连；不破坏后髁的骨外血运。适合Letenneur I、II、III型内髁Hoffa骨折

3.后内侧入路

是由股骨远端内侧入路改良的“股骨远端后内侧入路”（medialposterior distal femur approach）。切口示意图如下：

此切口很容易显露股内侧肌、缝托肌和隐神经，将其牵向前方，显露股薄肌、半腱肌及半膜肌，将半腱肌和半膜肌向后牵开，在股薄肌和腓肠肌内侧头之间进入，显露内侧髁后部骨折及内侧副韧带起点（注意保护）。

此入路主要显露内髁后部，因此比较适合Letenneur II型及髁后部粉碎的内髁Hoffa骨折。

（报道文献）

骨今中外

手术入路（双髁）

Hoffa骨折比较少见，其中，单纯Hoffa骨折占整个股骨骨折的0.65%，双髁Hoffa更少见，2014年之前的所有英文文献报道共十余例[Sang Yang Lee 2014]。

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Swashbuckler入路

即改良的前外侧入路。该入路可以充分地暴露股骨远端双髁关节面，甚至干骺端。可直视下进行双髁Hoffa骨折的复位、固定，甚至合并股骨髁上、髁间的骨折的ORIF。但缺陷是剥离范围广，软组织损伤严重。入路示意图如下：

Swashbuckler入路示意图     

案例

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改良Swashbuckler入路

即微创Swashbuckler入路（该入路手术技术详见上文）

案例

改良Swashbuckler入路；每髁3枚松钉固定双髁Hoffa骨折

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胫骨结节截骨入路

此入路由髌旁外侧切口 胫骨结节截骨组成，对膝关节进行完全敞开式暴露，由于对伸膝装置的破坏，及其可能对以后可能的TKA术的影像，目前已很少有人使用。

案例

胫骨结节截骨入路；无头加压螺钉及1/3管型钢板（侧方buttress）组合固定双髁Hoffa骨折。

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髌骨截骨入路

此入路由膝前正中皮肤切口 髌骨水平截骨组成。膝前正中24cm纵行切口，显露髌骨，在髌骨中份预先钻一排孔（深度达到软骨下、但不钻透软骨）、再进行髌骨截骨，最后将软骨以徒手折断，这样可不造成髌骨软骨面的明显缺损，暴露并固定双髁Hoffa骨折。

案例

双髁Hoffa骨折钢板、螺钉固定；髌骨截骨张力带固定（4.5mm 系统L形LCP内、外侧Buttress 钢板固定）

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经髌骨骨折间隙入路

此入路纯属机会性入路。利用开放骨折的皮肤、软组织裂伤伤口及髌旁横行骨折的自然间隙对膝关节进行完全敞开式暴露，完成双髁的复位和内固定；最后张力带完成髌骨骨折的固定。

案例

利用髌骨骨折的自然间隙显露、固定双髁Hoffa骨折

骨今中外

Hoffa骨折常见固定方式

长期以来，学者们对Hoffa骨折的内固定方式一直未达成共识。传统的固定方式是拉力螺钉固定，但由于Hoffa骨折存在较大垂直剪力，单纯螺钉（不论何种螺钉）固定失败的报道较多。近年来，学者们引入了Buttress理念，以弥补单纯螺钉固定不能抵抗垂直剪力的不足。

一

螺钉固定

1.螺钉种类

可用于Hoffa骨折内固定的螺钉种类包括松质骨螺钉、 Herbert钉、 无头加压螺钉等； 直径6.5mm的半螺纹空心钉、直径4.5、4.0、3.5mm的皮质骨螺钉/半螺纹空心钉。

Hoffa骨折到底选择何种螺钉进行固定，文献推荐的固定方式并不统一：1.Benirschke等人（1993）建议使用3.5mm皮质骨螺钉固定；2.Liebergall （2000）等人建议用直径6.5mm的松质骨螺钉；3.Becker等人（2000）用3.5mm、4.5mm的皮钉与6.5mm松钉比较研究发现，这三种钉的固定强度没有显著差异。

4.Mize 等人（2001）认为克氏针及可吸收钉的强度不够，建议用4.0mm松质骨螺钉或其它相似螺钉；

5.Westmoreland（2002）研究发现小直径螺钉（3.5mm）的抗拔出力量与大直径螺钉相当。

6.Jarit GJ（2006）建议关节内骨折用小直径（3.5mm）的皮钉代替大直径的松钉。

Hak DJ等人（2005）用直径6.5mm半螺纹空心螺钉1枚（A组）、2枚（B组）；直径3.5mm皮质骨螺钉1枚（C组）、2枚（D组），共4分组对合成股骨Hoffa骨折模型进行固定后作了生物力学的比较研究。

结果发现：

2枚直径6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度明显高于1或2枚直径3.5mm皮质骨螺钉；1枚直径6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度与1或2枚直径3.5mm皮质骨螺钉相当；加用另1枚6.5mm的半螺纹空心螺钉后仅轻微增加固定强度；如果使用直径3.5mm螺钉，应至少使用2枚才能达到1枚6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度。

无头加压螺钉：与普通螺钉采用埋头的方法置入相比，无头加压螺钉置入后在关节软骨面上留下的切迹较小，允许多枚置钉；无头加压螺钉可增加骨折块间压力，其抗轴向压缩及极限负荷明显大于空心拉力螺钉，可极大增加骨折端的稳定性。

但对骨质疏松患者及后髁粉碎骨折的病例，单纯使用拉力螺钉不但不能达到坚强固定，还会导致进一步的骨质压缩；螺钉的把持力也较弱，易致固定失败，因此有必要加用支撑钢板进行固定。

2.螺钉方向   

• Hoffa骨折最经典的固定方式是拉力螺钉由前向后（AP）固定，因为入路、显露及固定容易；同时，可从髁上非关节面入钉，避免了关节软骨损伤。

但研究发现，从后向前（PA）植入拉力螺钉对骨折固定的强度和稳定性显著高于由前向后（AP）置入的螺钉[Soni A 2012;Jarit GT 2006]。

选择PA还是AP置钉，还需考虑如下几个问题：

手术入路：PA得从后方（后外或后内）入路，暴露及置钉操作较困难，血管、神经损伤的风险高；破坏残存血运，有可能增加骨块的缺血坏死。

分型固定：如Letenneur I、III型骨折块较大，AP固定后方有较大的抓持骨块；但II型，尤其IIb/IIc型，后方骨折块较小，PA固定后螺钉前方抓持骨块大，强度自然比AP固定要高。

软骨保护：PA置顶，螺钉必然要穿过软骨面，大直径螺钉必须得埋头处理，势必造成较大的软骨缺损。

复杂骨折：合并股骨髁上、髁间骨折或双髁Hoffa骨折时，入路、固定方式等得全局考虑、权衡兼顾。

Xu（2016）等人以2枚6.5mm半螺纹空心螺钉从侧方非关节面打入，再以另一枚小直径（3.5mm或4.5mm）螺钉自髁间窝非关节面向前外侧（或前内侧）打入，形成三角形交叉螺钉固定的新方法治疗11例Hoffa骨折，与2枚平行加压固定的传统螺钉固定方式对比研究发现，该新方法与传统固定方法一样有效。

二

钢板-螺钉固定

在诸多螺钉固定失败的经验教训及在Buttress支理念支持下，各种拉力螺钉 钢板的组合应用均有报道，但总体以小直径拉力螺钉 小钢板支持或保护固定（后方/侧方）为主流趋势：

单纯后方Buttress钢板固定  

后内侧单纯钢板螺钉直接Buttress固定

侧方支持/中和钢板  

小直径拉力螺钉 外侧“L”形支持钢板

后方Buttress钢板固定  

后方Buttress钢板文献支持

大直径拉力螺钉 重建板后内侧Buttress

无头加压螺钉（PA/AP） 重建板后内侧Buttress

后方 侧方双钢板固定  

小直径拉力螺钉 1/3管型钢板（扭转）后外侧Buttress 外侧LCP中和钢板

小直径拉力螺钉 侧方支持钢板 后方Buttress重建钢板

小直径拉力螺钉 LCP侧方支持钢板 后方Buttress钢板

三

分型固定研究

  

Letenneur I型  

Letenneur I型Hoffa骨折骨块较大，有软组织相连，ACL和MCL有可能附着在骨块上；骨折线相对偏前，常见内固定方式为AP拉力螺钉固定，但也有其它固定方式的成功报道。

传统螺钉（小直径或大直径普通螺钉、无头加压螺钉）固定，从非关节面入钉（AP）。传统拉力螺钉 后方butres或侧方中和钢板组合固定。

Sun等人（2017）对Letenneur I型Hoffa骨折常见内固定方式进行了生物力学研究：前后方向单纯螺钉固定（AP组）、后前方向单纯螺钉固定（PA组）、后方buttress钢板 拉力螺钉固定、侧方中和钢板 拉力螺钉固定，共4个实验性性固定组进行生物力学的对比研究。

结果发现，固定强度：钢板固定组（后方或侧方）总体的轴向强度高于单纯螺钉固定组；侧方中和板组能提供最大的固定强度、后方buttress钢板组次之；而螺钉组，PA组明显强于AP组。

Letenneur II型  

Letenneur II型是完全关节内骨折，骨折线接近后髁关节面，骨折块较小，固定困难；因为没有任何软组织相连，易发生缺血性骨坏死及骨不连。传统螺钉（小直径普通螺钉埋头或无头加压螺钉）固定（PA）。

传统拉力螺钉（小直径螺钉或无头加压钉多枚、埋头、PA打入）加buttress钢板进行固定[JM Shi 2013]。 

也人建议以CT分型的各分亚型进行不同的固定方式（但尚未得到广泛认可）：

Letenneur III型  

Letenneur III型骨折线呈斜形，骨折块较大，且ACL和LCL有可能附着在骨块上。传统螺钉固定（AP或PA）。

III型骨折线呈斜形，骨折块较大，髁间窝非关节面部分比较大，足以加打螺钉，因此，Xu等人（SpringerPlus，2016；5:1164）认为，他们创新的三角交叉螺钉固定新术式（图文详见前文）比较适合III型骨折。

也有人建议对III型骨折用拉力螺钉 侧方支持钢板及后方buttress双钢板固定（但尚未得到广泛认可）：

总结

虽然有各种固定方式成功的报道及建议，但Hoffa骨折的内固定方式目前仍不统一，下面仅就常见内固定方式的坚强程度作一图解对比：

侧、后方钢板可增加Hoffa骨折拉力螺钉固定的稳定性，但软组织剥离也势必扩大，进一步破坏骨折块残余血运，有增加缺血性骨坏死的风险。但目前并未见到各型Hoffa骨折坏死几率存在显著性差异的报道。

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