|
血脂异常 俗称高脂血症，系指血清中总胆固醇(TC) 或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)升高，或同时存在高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的降低。 血脂异常是动脉粥样硬化和心脑血管病发病的高危因素，降低血浆胆固醇可降低冠心病、脑卒中事件发生的危险性。 血脂异常治疗以改变生活方式(包括饮食到运动的改变)为基础。当生活方式改变无效时，开始药物治疗，同时坚持控制饮食和改善生活方式，他汀类是临床上应用最广泛的调脂药物，是调脂圈里的明星。 关于他汀类药物的使用细节，你知道多少？今天笔者就和大家聊聊他汀类调脂药的相关知识。 1 他汀类药物的作用特点 1.他汀类药具有广泛的首关效应，生物利用度不高，约为5%～30%。他汀类主要在肝脏代谢，70%以上的代谢产物经胆道排泄，经尿液排泄的仅占很少部分，且他汀类的代谢产物均有活性。 2.他汀类药的血浆峰浓度出现于服后1~4h，除阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的血浆半衰期约为20h，给药时间不受限制之外，其余他汀类的半衰期较短为1~4h，适宜晚上给药。 3.他汀类药主要作用部位在肝脏。可以降低血TC (降幅为22%~42%)与LDL-C(降幅为18%~55%)，也有较弱的降低TG的作用(降幅为7%～30%)和升高HDL-C(升幅为5%～15%)的作用，调脂作用与剂量相关。 4.他汀类药在标准剂量的基础上，剂量增加1倍，而LDL-C降幅平均仅增加6% (即所谓的“6规则')，但不良反应增加。一般来说，他汀类药降低TC (通常10%～25%)和升高HDL-C(2%～14%)水平呈剂量依赖性。 5.为纠正高TC和低HDL-C水平使血脂谱全面达标或进一步降低 LDL-C水平，从药理学角度常考虑在使用他汀类药的基础上联合贝丁酸类、烟酸类、不饱和脂肪酸等全面调脂或加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布等强化降低LDL-C水平是可行的治疗方案。 6.他汀类药有效、安全，耐受性良好，不良反应多轻微、呈一过性。 7.对他汀类药的作用强度，无论体外或动物体内试验均证明辛伐他汀强于洛伐他汀和普伐他汀，氟伐他汀和阿伐他汀均强于辛伐他汀。 2 汀类除具有调脂作用外，还具有下列作用 他汀类是现有调脂药中降低LDL-C作用最强的一类药，除具有调脂作用外，还具有对抗应激；减少心血管内皮过氧化，减少血管内皮炎症和内皮素生成；稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块；减少脑卒中和心血管事件；抑制血小板聚集；降低血清胰岛素，改善胰岛素抵抗作用。 多效性使他汀类药从调节血脂药转为一类新抗动脉粥样硬化药。除了调节血脂外，尚可用于动脉粥样硬化、急性冠脉综合征、心脑血管不良事件及脑卒中的一、二级预防。 3 他汀类药物常见的典型不良反应有哪些？ 不良反应包括肌痛、肌病、横纹肌溶解症、肝脏转氨酶AST及ALT升高、胰腺炎、史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。不良反应常见于老年患者、合并多种疾病及联合多种药者。一些患者改变他汀种类或减少剂量可以减轻这些不良反应。 他汀类药联合抑制CYP3A4药时，由于减少他汀类药代谢，他汀的血药浓度升高，发生肌毒性不良反应的风险增加。有些他汀可以增加地高辛浓度及华法林的作用。 4 他汀类使用禁忌证要记牢！ 1.胆汁淤积和活动性肝病者。 2.无法解释的肝脏转氨酶AST及ALT持续升高者。 3.妊娠期妇女。由于药物可减少胆固醇及其衍生物的合成，而胆固醇及其生物合成中的其他产物是胎儿发育的必要成分，妊娠期妇女禁用。 4.育龄妇女只有在采取充分的避孕措施并了解药品的潜在危险的情况下才可用药。如用药期间怀孕，应停药并告知患者该药对胎儿的潜在危险。 5 药物相互作用要掌握！ 1.洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀主要被肝酶CYP3A4代谢；它们可与CYP3A4抑制剂发生相互作用(红霉素等大环内酯类抗生素、蛋白酶抑制剂、酮康唑等吡咯类抗真菌药物以及环孢素等)，由于增加他汀类药的代谢，他汀的血药浓度升高，发生肌毒性的风险增加。 2.利福平作为CYP2C9的诱导剂可以减少氟伐他汀的生物利用度50%；而普伐他汀和瑞舒伐他汀则不受CYP3A4的代谢影响。 3.他汀类药与烟酸( >1g/d)、吉非贝齐或贝特类合用，可使横纹肌溶解和急性肾衰竭的发生率增加。 4.洛伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀可使地高辛的血药浓度轻度升高。 6 这样做可以有效规避联合用药风险 1.他汀类药的肌毒性呈剂量依赖性，因此，以中等剂量他汀类和贝丁酸类联合应用，肌病的发生率较低，剂量不宜过大，不宜在同一时间服用。 2.鉴于两类药的血浆半衰期约在12～18h内，可于晨起服用贝丁酸类药而晚间睡前服用他汀类；或隔日分别交替服用。 3.对有横纹肌炎继发肾衰竭危险因素者(严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫、高龄、肾功能异常、皮肌炎)，应予停用。 7 严格遴选适应证和治疗方案 他汀类药是目前调节血脂药中作用最强的一类，成人降胆固醇指南明确他汀治疗获益的四类人群： 1.确诊动脉粥样硬化性心血管病患者。 2.原发性LDL-C≥4.9mmol/L，多见于家族性高胆固醇血症患者。 3.40～75岁、LDL-C为1.8～4.9mmol/L的糖尿病患者。 4.无心血管病史，且不属于40～75岁、LDL-C在1.8～4.9mmol/L的糖尿病患者，10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥7.5%者。降脂治疗指南将不同种类、不同剂量的他汀类药的降胆固醇作用按照强效(LDL-C水平降低≥50%)、中效(LDL-C水平降低30%～50%)、弱效(LDL-C水平降低<30%。)他汀分为三组。 强效他汀组只有大剂量阿托伐他汀和瑞舒伐他汀两个药，指南建议，应根据患者所属类别选择适宜强度的他汀治疗；若患者不能耐受较高强度的他汀治疗，可以降低治疗强度。 8 掌握适宜的服药时间 提倡晚间服用他汀类药，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效，主要因为: 1.肝脏合成脂肪峰期多在夜间。 2.使药物血浆峰浓度与达峰时间(2~3h)与脂肪合成峰时同步。 3.他汀类药效应体现出相应的昼夜节律，夜间服用效果好。 4.辛伐他汀的日剂量若超过40mg时，可分次给药。阿托伐他汀由于半衰期长，可以换在一日内任何时间给药。 流行病学研究发现，血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病最重要的危险因素之一，据《中国心血管病报告》显示：我国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数增加。心血管病死亡率高居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，防治血脂异常刻不容缓，家庭医生在日常的慢性病健康管理中，应加强慢性病患者的用药指导。 他汀类作为调脂的一线“明星”药物，指导慢性病患者正确规范规律服用，可以在很大程度上预防延缓心脑血管疾病的发生发展，保障人民群众的身心健康。 |
|
|
