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失眠的辨证要点，一是辨脏腑病位，二是辨虚实。虚证多为阴血不足，心神失养；实证多为火盛或痰浊扰乱心神。临床常见的失眠主要可分六型。 01 心肝血虚 症状：虚烦失眠，兼心悸不安，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉细。 治法：宜养血安神，清热除烦，主方用酸枣仁汤。血虚甚而头目眩晕重者，用补肝汤；若寐而易惊，则加龙齿、珍珠母以镇惊安神；若兼有精神恍惚，常悲伤欲哭，不能自主，心中烦乱者，为心阴不足，肝气失和之脏躁，可合甘麦大枣汤。 02 心脾两虚 症状：患者入睡困难，或多梦易醒，醒后再难入睡，兼见精神疲倦，心悸健忘，头晕目眩，或饮食无味，食后腹胀，面色萎黄，女性患者还兼见月经过多、崩漏，舌质淡，苔薄，脉细而弱。 治疗：宜补益心脾，养血安神，主方为归脾汤。偏于心血不足者，可加熟地、白芍以养血；偏于脾气虚，脘痞纳呆、便溏者，可用归芍六君子汤加酸枣仁。 03 阴虚火旺 症状：失眠而兼有心悸，心烦，口干咽燥，五心烦热，盗汗或兼有头晕，耳鸣，健忘，腰膝酸软，遗精等症，舌质红苔少，脉细数。 治疗：宜滋阴降火，清心安神，主方为黄连阿胶汤。若失眠心中烦热、口苦，同时兼下肢畏冷，此乃心肾阴阳水火升降失调，当合交泰丸以交通心肾。 04 心胆气虚 症状：失眠，多梦易醒，胆怯，心中惕惕不安，易惊善恐，常伴心悸，气短，疲乏自汗等症，舌淡，脉弦细。 治法：宜益气镇惊，安神定志，主方用孔圣枕中丹，可合酸枣仁汤。 05 痰热内扰 症状：失眠而兼有心烦胸闷，恶心欲呕，痰多，头重目眩，口苦等症，舌红苔黄腻，脉滑数。 治疗：宜化痰清热，和中安神，方用黄连温胆汤，常加龙齿、珍珠母以镇惊安神。 06 胃气不和 症状：失眠而兼有食滞不化，症见脘腹胀满，嗳腐吞酸，或有恶心、呕吐，大便臭秽或便秘，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。 治法：宜消导和中。主方为保和丸或枳实导滞丸。 个人经验 01 失眠宜分年龄老少而辨虚实 一般而言，年轻人失眠多实证，以痰热内扰、心火内扰为主；老年人失眠多虚证，以阴血不足，心神失养或虚热内扰，心神不宁为主。 02 治疗失眠的几个验方 痰热内扰是失眠的常见证型，治疗此型失眠的经验方是黄连温胆汤。温胆汤具有理气化痰，清胆和胃的功效，是治疗胆胃不和，痰热内扰之虚烦不眠的要方，再加黄连苦寒而泻心火，更能增强疗效。而心胆气虚，心神不宁的失眠证，经验方是孔圣枕中丹合酸枣仁汤。孔圣枕中丹能补肾宁心，益智安神，再合酸枣仁汤更能增强养血安神之效。 03 不可忽视阳虚失眠 前面已讲述了失眠的常见证型，但是在大量失眠病人中有极个别属阳虚失眠。此类失眠的特点是伴有明显的畏寒怕冷。阳虚何以失眠呢？因为失眠与人体阴阳失调、营卫失和有着密切关系。《灵枢·邪客》指出：“卫气者······昼日行于阳，夜行于阴······今厥气客于五脏六腑, 则卫气独卫其外, 行于阳, 不得入于阴……故目不瞑。”卫阳之气因邪气干扰而夜不能入阴，则内脏的气虚不能敛阳，于是神魂不宁出现失眠。 04 治气虚失眠当有守有方 治气虚失眠当有守有方，虚证失眠多属慢性病，治疗往往需要一定的过程，并且要守法守方持续进行，不可急于求成，欲速则不达矣。 验案举例 例1 黄某，女，35岁。失眠半年，每晚仅睡3～4小时，易心烦，精神紧张，健忘，口干夜甚，二便尚可。诊见患者舌红，苔薄少，脉细。 辨证分析：此患者失眠而兼心烦健忘，口干夜甚，舌苔薄少，脉细，乃阴血不足，心神失养之象。 治疗：以酸枣仁汤养血除烦，合枕中丹潜镇安神，更加珍珠母、琥珀以镇惊安神，消除精神紧张之症，先服10剂后失眠减轻，但仍心烦，精神紧张，健忘，口干，手足心热，继用上方加地骨皮退虚热，花粉生津止渴，再服15剂，诸症均减，每晚能睡6小时左右。 例2 史某，男，41岁。诉失眠2月，入睡困难，伴口苦，心烦，恶心，呕逆甚则呕吐苦水，大便秘结。诊见患者舌红，苔黄腻，脉滑数。 辨证分析：此患者失眠而兼口苦心烦，呕吐苦水，苔黄腻，脉滑数，是胆胃不和，痰热内扰之象。 治疗：宜清胆和胃，泻热化痰。方用泻心汤合温胆汤。服上方15剂后失眠，心烦，口苦，呕逆均明显减轻，便秘已畅，继用上方10剂而愈。 例3 朱某，男，4岁。患儿近2周来夜寐不安，稍睡即醒，醒后许久不能入睡。伴食少，胸腹部皮肤发痒而无疮疹，大便秘结。诊见患儿舌红，苔黄白腻，纹紫。 辨证分析：此患儿失眠而食少便秘，苔黄白腻是食积化热，阻滞胃肠，胃失通降而胃气不和，此即所谓“胃不和则卧不安”也。 治疗：宜消食去滞和胃。主方为保和丸加白藓皮、蝉衣、 苦参以祛风止痒，5剂而病愈。 例4 张某，女，70岁。患失眠长达30年，近10年来失眠逐渐加重，长期靠服用安眠药维持，每晚只睡2-3小时。近10年来，又并发严重的恶寒畏冷症状，一身畏冷，尤其是脘腹部感觉寒冷，即使在暑热夏天也必须用棉毯裹腹，且一定要进热饮热食。 辨证分析：患者长期失眠而并见严重的恶寒畏冷症状，且畏进一切凉饮冷食，其阳虚征象已很明显，故诊断其为阳虚失眠。 治疗：宜温阳安神。方用半夏秫米汤合桂枝加龙骨牡蛎汤。《灵枢·邪客》记载：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。” 半夏汤即半夏秫米汤，有祛除肠胃湿痰壅滞、调和营卫的功用。桂枝加龙牡汤出自《金匮要略》，原本用治阳虚而不能固摄阴精的失精家，本《内经》“阴阳之要，阳密乃固”之义，故借用之。服上方30剂后失眠明显减轻，腹部畏寒显减，饮食不再需要高温，继用上方加减，共进药90剂而痊愈。 |
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