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心电活动是心脏重要的生理现象，它是触发心搏的唯一手段，也是反映患者是否有心搏的重要检查内容。获取并分析患者的心电情况（心电图和心电示波），是院前专业急救人员对心搏骤停诊断的重要措施之一。 1 获取心电信息 对于心搏骤停患者来说，尽快启动复苏至关重要。实施复苏则需建立在确诊的基础上，而心电情况是确认患者心搏骤停的重要参考依据，也是院前急救行动的学术和法律证据。因此，专业急救人员应在最短的时间内获得患者的书面心电信息。 对于专业急救者来说，有无监护仪是制定心搏骤停诊断程序的前提。 现场有监护仪时，心搏骤停的确诊依据主要参考患者的意识、大动脉搏动和心电情况；无监护仪时则主要参考患者的意识、大动脉搏动及呼吸情况。 心电活动的显示要比呼吸检查更明确、更直观及更省时，故急救者复苏时如有监护仪，应该充分加以利用。 1）携带除颤/监护仪到达现场 120 院前急救人员应该在去现场的途中通过电话尽可能详细了解病情，对可疑心搏骤停的患者应随身携带除颤/监护仪，而不是到现场检查患者后再到救护车上取监护仪，否则将浪费宝贵的时间。 2）使用 P 监护 P 监护是指使用除颤/监护仪的电极板（Paddle）监护的方法。该法的好处是能在最短的时间内获取患者心电情况，并能在最短的时间内实施电击复律。 此时不能使用常规监护的方法（常规监护也称为导联线监护，其方法是首先在患者胸壁上贴 3 个电极片，再将导联线分别连接在电极片上，再开启监护仪），否则浪费时间。操作方法如下： ① 双人抢救： 到达发病现场后，如果是 2 名急救者，医生首先检查患者有无反应，然后暴露患者胸部。同时护士为除颤器的电极板涂耦合剂（导电糊）。 当医生检查患者完毕时，护士将除颤电极板交给医生，后者立即把电极板分别置于患者胸壁右上和左下的规定部位（护士立即开启除颤仪），使用除颤/监护仪的迅速查看（quick-look）功能观察患者的心电波形，并在适当的时间指示护士走纸记录。 若患者为可除颤心律则立即放电复律，如为不可除颤心律则立即展开 CPR。 ② 单人抢救： 急救医生到现场后应一边为电极板涂耦合剂，一边查看及询问病情，当确认患者意识丧失时，应尽快开启除颤仪并使用 P 监护获取患者心电信息，走纸记录，对有适应证的患者尽快除颤。 注：对于现场没有除颤/监护仪，只有心电图机的专业急救者，除积极寻求 AED 外，如果现场只有 1～2 人，则禁止实施心电图检查，以免占用 CPR 的宝贵时间。 如果有足够的急救者，在不妨碍 CPR 的前提下，可采取肢体导联监测的方法来获取患者心电信息。 此外走纸记录非常重要，经验不足的急救者有时会忘记这一点。空口无凭，无论从病历质量、学术研究及法律诉讼的角度，书面心电图都是最好的证据。 2 分析心电信息 1）心室颤动（Ventricular fibrilation，VF） 简称室颤。患者心肌失去了整体舒缩的「合胞体」作用，心室各处心肌呈不规则的无序活动，看上去像在「颤动」，故此命名。此时心脏已经完全失去了泵血能力。心电图表现为基线消失，代之以频率及振幅不规则的双向曲线。 室颤特征：心电胡乱发动，心肌各自为政，无序传导、收缩，失去整体响应。 室颤在临床上又分为「粗颤（图 1）」和「细颤（图 2）」两种。 前者振幅 ≥ 0.6 mv，多为刚刚发病时的表现，是立即除颤的适应证，故粗颤属于「可电击心律（shockable rhythm）」，室颤时表现的振幅越高，提示除颤的效果越好； 图 1. 心室粗颤 后者振幅小于 0.6 mv，提示患者的室颤已经持续了一段时间，其心肌能量已经严重耗竭。此时除颤效果较差，即使通过放电去除了紊乱的心电活动，患者心脏也难以复搏。 故细颤属于「不可电击心律（unshockable rhythm）」，此时应该首先通过 CPR 为患者心肌提供氧气和能量，待其转为可电击心律时方能实施除颤[1]。 图 2. 心室细颤 临床上按病因可将其分为原发性室颤、继发性室颤及终末性室颤。 ① 原发性室颤： 多由突发的心肌缺血（急性冠状动脉综合征）或基因缺陷型心肌离子通道障碍造成，其重要特征是发病前患者没有明显的血流动力学异常。此类室颤是即刻除颤的最佳适应证，如果及时除颤，成功率为 89%～95%[2]。 ② 继发性室颤： 在心力衰竭、休克、代谢及电解质紊乱、缺氧、中毒等严重情况基础上发生的室颤，这类室颤患者发病前已经有血流动力学改变。对此类室颤虽然可以除颤，但效果极其有限，如未能解决室颤的继发原因，则患者预后很差。 根据北京阜外医院的临床资料，即使是及时除颤，继发性室颤的除颤成功率仅为 40%～50%，即使复苏成功，患者的住院病死率仍高达 50%～70%[2]。对于已经发生血流动力学障碍及有机械性损伤（如腱索断裂、心肌破裂等）的急性心肌梗死患者，一旦发生室颤，患者的即刻死亡率高达 59%～89%[3]。 ③ 终末性室颤： 为各种慢性衰竭性疾病或终末期疾病患者临终前发生的室颤，此类室颤持续的时间往往非常短，很快变为心电静止。这样的患者不适合除颤。即使实施除颤，也不能挽救患者，这是由于患者的生命已经走到了尽头。 2）无脉电活动（Pulseless electrical activity，PEA） 其特征是患者有心电活动的心电图表现，但无实际的有效心肌收缩，故无心肌泵血，也无心输出量。查体时患者无血压，听诊无心音，触诊无大动脉搏动，因此仍然属于心脏停搏。临床上有 2 种心电图表现： ① 无脉室速（Pulseless ventricular tachycardia）： 心电图表现为室性心动过速，但患者无实际的心输出量，故无脉搏，这种心律属于可电击心律，应该立刻实施电击。 ② 电-机械分离（Electrical mechanical disassociation，EMD）： 也称为室性自搏心律（Idioventricular rhythm），患者的心电图多表现为频率缓慢的宽大 QRS 波形（图 3），少数近似于室上性心律的波形，频率多在 20～60 次/min，这种心律属于不可电击心律，复苏者应实施 CPR，为患者提供氧气和能量。 图 3. 无脉电活动（电-机械分离） EMD 在院外可见于 2 种情况，其一是严重缺氧的患者，及时复苏则有希望生还；其二是延时复苏（接受 CPR 较晚）并接受了多次除颤的患者。这类患者的预后很差。 在院内的 EMD 则多见于心脏填塞或破裂、主动脉瘤破裂、肺大面积梗塞、心梗致泵衰竭等疾病，此类患者难以成功复苏[4]。 EMD 的心电图形态可以呈现任何图形，甚至是近似于窦性心律的图形，图 3 的第二个 QRS 波前就有一个非常像窦性 P 波的图形，在这条心电图中，如果所有的 QRS 波都是这样，其心电图就应诊断为窦性心动过缓。 但患者仅在第二个 QRS 波前（红色箭头处）有一个似乎是 P 波的图形，看上去很像窦性心律的图形，但这不是窦性心律，也就是说第二个 QRS 波不是其前的「P」波激动形成的，这个「P」波与后面的 QRS 波无关，因此不能认定它就是 P 波。 图 4：除颤后患者出现的室性自搏心律 图 4 是一位院前急性心肌梗死合并室颤的患者，已经在现场抢救了 2 个多小时，这是经过多次除颤、CPR 并应用肾上腺素后呈现的心电图。此时患者无意识，无颈动脉搏动和血压。心电图诊断是 EMD，最终放弃复苏。 除颤后出现 EMD 是院外复苏经常遇到的情况，该类情况的患者预后极差，其原因有： ① 循环衰竭导致的心脏停搏：多见于慢性疾病的终末期患者出现的室颤，该类室颤不属于心搏骤停，而是患者临终前的表现； ② 院外超长延时复苏（心脏骤停多在 10 分钟以上，甚至更长），其特点是经过电击，患者的心电图由室颤波转为直线，胸外按压及应用肾上腺素后又出现室颤，但电击后再次变为直线，如此反复。 注意：虽然无脉室速与 EMD 都属于无脉电活动，但它们不是一回事。它们的共同点都是患者只有心电活动而没有心脏泵血，但它们还是有区别的，主要表现为 4 个不同：发生机理不同，心电图表现不同，治疗策略不同以及患者预后不同。 无脉室速的实质是心电问题，心电图表现为快频率心电活动图形，仍然属于心动过速的范畴。 其机理是由于在心肌上形成了折返通道，造成电冲动在下传途中折返，再次甚至多次激发电冲动下传，其结果导致心电频率过快，加之心电异质性等原因，以致到达心室的起搏电流无法启动大部分心室肌的机械性收缩运动。 在发病初期，多数情况下患者心肌还具备收缩能力，只不过其心电冲动无法激发心搏罢了（虽可响应，但无刺激）。因此，无脉室速是电击复律的适应证，如能及时电击，则有可能使患者心脏复搏，从而挽救生命。 而 EMD 的实质是心肌问题（虽有刺激，但无响应），心电图表现为慢频率心电活动图形，故不属于心动过速的范畴。 其机理是多种原因使患者的心肌完全丧失了机械收缩的能力。这种情况是心脏长时间停搏或终末期疾病患者的临终心电图表现。从治疗的角度，该症不是电击的适应证，此时如果仍然实施电击，放电后患者将呈心电静止状态。多数情况下 EMD 的预后很差，患者生还希望渺茫。 3）心电静止（Cardicustand Still，CS） 患者的心脏已经丧失了电活动的能力，无任何明显活动，呈静止状态（即无刺激，又无响应）。心电图显示为一条不规则直线（见图 5），有时偶可见到 P 波和细小的心室蠕动波。 图 5. 从心室细颤至心电静止 心搏骤停患者的心电图类型与现场心肺复苏策略的制定息息相关。既往很多文献报道，心搏骤停中的心电图分类显示室颤者占绝大部分，如人民卫生出版社出版的供 8 年制及 7 年制临床医学专用教材《内科学》指出：「心搏骤停发生短于 4 分钟者 95% 为室颤，5% 为心脏停搏[5]」。 而我国近年来的报道似乎并非如此。一组纳入 2946 例院外心搏骤停患者的研究显示，绝大部分心电图为心室停顿的患者 2504 例（85%），无脉电活动的患者 362 例（12.29%），心电图为室颤者仅 80 例（2.71%）[6]。 另一项纳入了 232 例患者的国内研究显示，心搏骤停的初始心律显示为可电击心律者仅 32 例（32.2%），显示为不可电击心律者 200 例（86%）[7]。 导致这种结果的原因可能是多方面的，我国的院前急救系统的急救反应时间较长可能是重要的原因之一。 我国的急救反应时间平均为 10～13 分钟[8][9]，救护车到达现场的时间越晚，初始心电图为可电击心律的可能性越小。因此缩小急救半径，缩短急救反应时间是 120 院前急救系统的重要课题。 注：临床上还有一种心律称为室性逸搏心律，它与前述的室性自搏心律（EMD）只有一字之差，但其内涵却有天壤之别。 EMD 也称为电-机械分离，指患者的心脏完全丧失了泵血能力，仅仅存留电活动而已。 而室性逸搏心律则是患者的自我保护机制，使其心室发出起搏电流，从而让心脏继续搏动。也就是说在上级起搏点失去能力，无法启动心搏时，下级起搏点发出替代性起搏，让心肌继续泵血。 这种下级起搏点挺身而出，代替上级起搏点发出起搏电流，使心脏继续搏动泵血而形成的心律就是逸搏心律。 在临床上常见到 2 种逸搏心律，即交界区逸搏心律和室性逸搏心律： 前者是心脏的房室交界区发出的起搏电流主导心脏泵血，心电特征是无窦性 P 波，QRS 波规整，心室率多在 40～60 次/min（图 6）； 图 6. 交界区逸搏心律：无 P 波，QRS 波规整 后者是心室起搏点发出起搏电流主导心脏收缩泵血。其心电图特征是连续的宽大畸形的 QRS 波，心室率多在 40 次/min 以下。 如果室性逸搏心律的频率超过了 40 次/min，即为加速性室性逸搏心律（图 7、图 8），也称为非阵发性室性心动过速。 这种情况是机体的自我保护机制发挥作用的结果。由于交感神经兴奋，使患者的起搏电流的发放频率超过了室性逸搏心律应有的频率。因此室性逸搏心律「加速」了，所以称其为加速性室性逸搏心律。 心率增加后，在一定程度上增加了心输出量，改善了心肌及其他器官的供血。 图 7. 加速性室性逸搏心律：心电图显示无 P 波，连续的宽大畸形的 QRS 波，心室率 60 次/min，患者意识清醒，血压 80/50 mmHg 图 8：除颤后出现的加速性室性逸搏心律 还需要指出，单单依靠心电图是无法做出无脉室速的诊断的，对室性自搏心律与室性逸搏心律的鉴别也是如此。也就是说这两种情况仅靠心电图是无法区分的。此时必须通过检查患者的大动脉搏动、心音听诊及测量血压才能确诊。 例如心电图显示室速的患者，有的患者可以摸到脉搏、听到心音，并能测到血压，而有的室速则无脉搏和血压，后者就属于无脉室速，需要紧急复律。 强调：对室性逸搏心律（图 7、图 8），现场急救时不要随便干预，尤其不能用电复律或抗心律失常药物将其消除，否则将把患者推向死亡。一旦由此发生诉讼，医方将承担其不可推卸的责任。 策划：ly 投稿：wangliya1@dxy.cn 文中图片来源：作者提供 |
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