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作者：国家心血管病中心 阜外医院 张炜 党爱民 樊晓寒等 扩张型心肌病(DCM)起病隐匿，总体预后差，主要死亡原因为心力衰竭(心衰) 和心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)，SCD中心律失常因素占88%[1-2]。心律失常引起猝死最常见原因是快速持续性室性心动过速、心室颤动(室颤)等恶性室性心律失常。近年来，国内外一些研究证明植入型心律转复除颤器(ICD)可降低SCD 高危患者的病死率及猝死率[3-4]。但其价格昂贵，广泛应用受到限制，因此识别猝死高危患者，可以有效预防、减少猝死的发生，改善患者预后，具有重要临床意义。 目前预测SCD危险因素的方法分为有创检查和无创检查，有创检查为心内电生理检查，但由于国情限制，开展较少。虽有一些无创检查方法预测DCM患者猝死的临床研究[5-6]，但敏感性及特异性不高。本研究回顾性分析了100例DCM因恶性室性心律失常发生猝死或心脏骤停幸存者的临床资料，并与104例未发生过心脏骤停事件的DCM患者进行对比，从而更好地预防和治疗SCD。 1. 研究对象:从2008年4月至2013年10月入住中国医学科学院阜外医院的符合诊断标准[7]的DCM患者中选取曾出现心脏骤停(心室颤动、持续性室性心动过速)引起意识丧失并进行电转复和/或心肺复苏的患者共100例作为SCD组，其中幸存者83例，17例心肺复苏失败而死亡，对照组为同期入住我院的未出现过心脏骤停事件的DCM患者104例。采集两组患者的基线资料及心电图、超声心动图、动态心电图等信息。心功能评价采用NYHA分级[8]。DCM入选标准:左心室或双心室扩张并伴有收缩功能受损，超声心动图左心室射血分数(LVEF)≤0.45，左心室舒张末期内径(LVEDD)≥55 mm。排除其他器质性心脏病及伴随系统性疾病者。 2.方法及指标:①一般情况:所有患者均采集其基线一般情况资料(表1)；②实验室检查:入选病例均行12导联标准心电图、动态心电图、超声心动图检查，心电图收集包括按心率校正的QRS波起点至T波终点的时间(QTc)、室性早搏(室早)、室性心动过速、房室阻滞、束支阻滞、不典型室内阻滞、异常Q波、肢导联低电压、R波递增不良、心房颤动(房颤) 等。24 h 动态心电图收集总心率、平均心率、最慢心率、最快心率、室早数量、成对室早、非持续性室性心动过速(NSVT)的阵次，NSVT 时持续最大心搏数、NSVT 最快频率、房颤、心房扑动(房扑)、房室阻滞、室内阻滞、心率变异性(HRV)包括全部窦性心搏RR 间期的标准差(SDNN)、全部窦性心搏RR 间期平均值的标准差(SDANN)、相邻RR 之差>50 ms的个数占总窦性心搏个数的百分比(PNN50)、相邻RR 间期差值的均方根(RMSSD)、三角指数等。超声心动图收集左心房内径(LAD)、LVEDD、LVEF 等。 3.统计学处理:应用统计软件SPSS 16.0进行分析，检验水准α＝0.05，满足正态分布的计量资料有年龄、体质指数、病史时间、LAD、LVEDD、LVEF、QTc、SDNN、SDANN、PNN50、三角指数、NSVT 最大频率，用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，不满足正态的计量资料有室早数量、成对室早及NSVT 阵次、NSVT 持续心搏数、RMSSD，以中位数和四分位间距[P50(P25，P75)] 表示，组间比较采用非参秩和Mann-Whitney U 检验，计数资料有性别、心功能分级、用药情况、伴随心律失常情况，比较采用卡方检验。 1.一般情况分析:两组性别、年龄差异无统计学意义，体质指数SCD组低于对照组(P <0.05)，心功能分级比例、使用血管紧张素转换酶抑制剂/ 血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)、利尿药物差异无统计学意义(P>0.05)，应用β受体阻滞剂SCD组低于对照组(P<0.05，表1)。 2. 超声心动图检查:两组LAD、LVEDD、LVEF均差异无统计学意义(表2)。 3. 心电图及动态心电图分析:①心电图:QTc水平、肢导联低电压、异常Q 波、持续性或阵发性房颤及室内阻滞人数的患者比例两组间差异无统计学意义，R波递增不良、房室阻滞患者比例SCD组高于对照组(表3)；②动态心电图:两组患者室早数量、成对室早、NSVT的阵次、NSVT最大频率及NSVT持续的最大心搏数差异无统计学意义，HRV、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、三角指数两组差异均无统计学意义。因动态心电图中进行频域指标分析的人数较少，因此未做统计学分析(表4)。 房室阻滞、束支阻滞、不典型室内阻滞是心衰患者常见的心律失常。上述心律失常的存在提示心肌细胞广泛缺血缺氧、纤维化，心肌的自律性尤其是传导性受到影响，也为折返提供了条件，是导致室性心律失常的主要机制之一[9]。 本研究结果提示DCM患者出现房室阻滞时可能意味着SCD发生率增高，预后不良，与既往的研究一致。而束支阻滞、室内不典型阻滞与SCD的相关性还需要更大样本的临床研究证实。 HRV降低提示心脏自主神经受损，导致心肌电不稳定和室颤阈值降低，恶性心律失常和SCD发生的几率增大。一些临床研究证实了急性心肌梗死患者HRV降低与猝死有关，为猝死和恶性心律失常的独立预测因子[10-11] 。而在DCM患者中预测猝死的研究相对较少。本研究中时域性指标SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD、三角指数等SCD组均较对照组有所降低，但差异无统计学意义，一方面，可能与样本量偏少有关，另外，HRV容易受到情绪、活动、呼吸及其他因素的影响，可重复性较差。提示二者之间的关系还有待更多的更大样本的研究确定。 有研究表明，伴NSVT的慢性心衰患者猝死率明显增加[12]。一些研究发现在急性心肌梗死患者中频发或复杂室早、NSVT是猝死的危险因素[13] 。本研究未得出类似结论，从结果可知，两组患者室早及NSVT 的阵数变异性均较大，部分SCD患者甚至成对室早及NSVT 阵次数为零，而对照组不少患者室早总数、成对室早及NSVT的阵次较多，提示在DCM 患者中复杂室早、NSVT与猝死的关系尚不明确。 随着ACEI、ARB 及β受体阻滞剂的广泛应用，DCM患者的生存率已有较大改善[1,4,14] 。本研究中两组患者入院前使用β受体阻滞剂及ACEI/ARB者均较少，且SCD组较对照组使用β受体阻滞剂明显减少，可能与患者对疾病及药物的认识及医生宣教不够有关，导致未能坚持服药。此结果提示应用β受体阻滞剂能减少DCM患者SCD的发生。 超声心动图中LVEF是反映心功能状态的常用指标，有研究表明，LVEF的下降是全因死亡、心血管死亡及SCD的独立危险因素[15-16]，而在本研究中患者的LVEF、LVEDD未证实与DCM患者SCD相关，单以LVEF判断DCM患者猝死的风险可能意义有限。国外也有报道在LVEF<0.15时由于恶性室性心律失常引起的猝死减少，而心动过缓及电机械分离的比例更高[16]。 本研究的不足之处:本研究为回顾性研究，检查的评价时间无法严格控制，有个别患者动态心电图检查在事件之后，由于心电活动可能处于不稳定状态，且经过心肺复苏，对患者的检查结果可能产生影响。另外，病例为经过挑选的患者，很可能存在选择偏倚，这些都有可能造成统计结果的不准确性。 综上所述，一些已被报道的可预警DCM心衰患者猝死的危险因素中，动态心电图室早的数量、成对室早、NSVT 的阵次、HRV、QTc、QRS时限等在本研究的患者中均未被证实与室性心律失常导致SCD风险增加有关，而房室阻滞及未应用β受体阻滞剂则可能与SCD有关，但由于实验设计的局限，研究结果仍需要更多的更大样本的前瞻性研究证实。除了上述常用的无创方法之外，对部分怀疑有恶性心律失常造成晕厥，却暂无相关证据的患者，我们还可采取超长时程动态心电图[17] 以及微创的植入型心电事件监测仪[18]来帮助寻找证据，从而帮助寻找出适宜植入ICD的患者。 中英文摘要、图、表、参考文献略 |
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