经验：帕丽骨化醇临床使用碰到的问题和对策

继发性

甲状旁腺

功能亢进（SHPT）

是慢性肾功能衰竭

患者常见的并发症，

也是血透患者最常见

且最严重的并发症之一，

90%的血透患者都患有SHPT。

其主要表现为甲状旁腺激素（PTH）水平升高和甲状旁腺增生，可导致严重的骨骼损害、难治性皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。

研究显示，PTH的长期高水平可增加血液透析者死亡的风险。

帕立骨化醇是一种人工合成的具有生物活性的维生素D类似物。维生素D与帕立骨化醇可以通过抑制甲状旁腺激素（PTH）的合成与分泌，降低PTH水平。

相比现有治疗方案，帕立骨化醇在精准性与安全性方面有明显优势。

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剂量怎么用？

临床使用起始剂量基于甲状旁腺激素（PTH ）水平，本品推荐单次注射，给药频率不超过隔日一次，在透析过程中的任何时间给药。

目前在接受透析治疗的终末期肾功能衰竭患者中，可接受的PTH水平目标范围不超过正常范围上限的1.5到3倍，即全段PTH(iPTH)为150-300 pg/ml。

超过300pg/ml即需用药，根据PTH升高的几个阶段调整用药：

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最常见的不良反应

高钙血症，低甲状旁腺素能通过适当的剂量调整将其发生风险降至最低。 

由于高钙血症和钙磷乘积增高的发生风险可能会增高，磷或维生素 D 类药物不应与帕立骨化醇合用。

帕立骨化醇主要经肝胆系统排泄消除，帕立骨化醇的体外血浆蛋白结合率高(>99.9% )，所以透析对其清除不显著，过量使用帕立骨化醇可能导致高钙血症、高磷血症、以及甲状旁腺激素过度抑制。

 禁忌：对药品活性成分或任何辅料过敏者、维生素 D 中毒、高钙血症。

注意事项：本品含有 20% V/V 乙醇(酒精)。每次给药的乙醇含量最高可达 1.3 g.可对酒精中毒患者造成损坏。

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临床应用经验

帕立骨化醇注射液既往是自费药物，价格昂贵，一支都要300元多，2020年进入医保目录，价格170元，有进口和国产两种，价格一样。

我们临床用的是国产的。在临床使用的透析患者中，有不到一年的透析时间的。

适应症：

血钙＜2.4mmol/L甲状旁腺素＞300pg/ml初始用暂不考虑磷高低，如果磷高、钙低就选择含钙降磷药，钙不低就选择非含钙降磷药

如果钙不低，也可以与西那卡塞联合应用，降低甲状旁腺素效果更好，同时还可以避免出现高钙。 

如果血磷＞2.5mmol/L不建议用选择帕立骨化醇注射液的理由：

①钙低，应用骨化三醇会导致血磷升高，而帕立骨化醇注射液对血磷影响较骨化三醇影响小。

② 钙低又不适宜用西那卡塞

③患者服药依从性差，经常忘记吃药，应用帕立骨化醇注射液在透析时管路注射，应用方便，增加了治疗依从性。

用量用法：

厂家老师给我们介绍时，帕立骨化醇注射液用量计算方法与说明书使用方法不同，不是按照体重计算，而是按照甲状旁腺素（iPth）指标计算剂量：

甲状旁腺素指标（pg/ml）÷ 120= 一次用量 ×  3=一周用量÷3次=每次透析用量

举例说明： 

某患者：

PTH:450pg/ml、Ca:2.3mmol/l、P:1.37mmol/l

帕立骨化醇规格：1ml   5ug

患者的用量计算：450/120=3.75ug/

患者透析频率：1周3次，3.73ug × 3次=11.25ug（即一周量）

11.25ug  ÷  5ug/支 = 2.25支/周

患者初始用法用量：每周二次用，一次一支（即5ug）（算一周用多少支，能分三次用就分三次，不够分就二次或者一次）

既往用骨化三醇冲击治疗改用帕立骨化醇注射液剂量换算方法： 

骨化三醇口服剂型0.25ug、帕立骨化醇注射液5ug/支

1支帕立骨化醇=5粒骨化三醇

1粒骨化三醇=0.2支帕立骨化醇，既往用骨化三醇注射剂型改用帕立骨化醇注射液

骨化三醇注射剂型1ug、 帕立骨化醇注射液5ug

1ug骨化三醇=4ug帕立骨化醇

1支骨化三醇=0.8支帕立骨化醇

疑问： 

临床使用无论是口服骨化三醇，还是注射用骨化三醇，使用剂量都是根据甲状旁腺素指标来选择用量的，所以帕立骨化醇注射液也应该根据甲状旁腺素指标来计算用量。

为什么说明书上却是按照体重来计算用量呢？

厂家老师的答复是：

初始剂量的计算目前临床上有两种方案，一种是美国方案，基于体重进行计算剂量给药，一种是欧洲方案，按照pth进行给药，推荐pth/80算出初始剂量进行给药。 

这是临床上两种方案，我们推荐的是按照pth/120进行初始剂量给药的治疗方案。

为什么是除以120呢？ 

这是根据欧洲剂量方案来计算的，欧洲剂量方案有两种算法，第一种算法除以是PTH除以80，第二种算法PTH除以120，两种算法得出的给药剂量来看实验结果，得出两种算法最终都可以使患者的PTH降到靶目标范围内。

PTH除以120对患者来说更省钱，对医生来说可以减少由于频繁调整剂量带来的不便。所以就依照PTH除以120来计算了。

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使用注意事项

①帕立骨化醇注射液对升高血钙和降低甲状旁腺素效果确实不错，起效也很快，特别适用于低钙、高甲状旁腺素患者。

高钙、低甲状旁腺素者是禁用的。

②对血磷影响不大，但如果钙不低，磷还高，应用非含钙降磷药控制不好，也要注意将帕立骨化醇减量或停用，改西那卡塞。

③加强血钙、磷、甲状旁腺素指标监测，至少一个月化验一次。

④甲状旁腺素下降至200pg/ml以下时，帕立骨化醇注射液逐渐减量，每周减一支，加强监测，维持甲状旁腺素指标在150—300pg/ml   （我们目前最小量维持是每周一支）

⑤避免快速减量或停药造成甲状旁腺素反弹增高。

⑥临床观察，除了出现高钙、甲状旁腺素低等副作用外，暂未发现其他副作用。