痛风患者何时开始服用降尿酸药？如何选择降尿酸药？

2022-01-03

来源：有一个药师

无论男性还是女性非同日２次血尿酸水平超过420umol/Ｌ称之为高尿酸血症。高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。高尿酸血症与痛风直接的关系密切，是一个连续、慢性的病理生理过程。

什么时候需要服药

1、痛风患者建议血尿酸≥480umol/Ｌ时开始降尿酸药物治疗；

2、血尿酸≥420umol/Ｌ且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥２ 次/ 年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40 岁；

降尿酸药物有几种？

1、促进尿酸排泄药，通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1（URAT-1），抑制肾小管尿酸重吸收，以促进尿酸排泄，特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者。

苯溴马隆

成人及14岁以上青少年:初始剂量口服25 mg/d，2~4 周后血尿酸水平未达标者，增加25 mg/d，最大剂量为 100 mg/d，宜餐后服用。根据尿液 pH 值决定是否口服碳酸氢钠。不推荐儿童使用。肾功能不全患者须减量或延长给药间隔，CKD 3期时最大剂量 0.5 mg/d；CKD 4~5 期或透析患者禁用。

用于痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等的二线用药。

2. 抑制尿酸生成的药物，黄嘌呤氧化酶抑制剂，是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有良好降尿酸效果。适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其适用于尿酸生成增多型的患者。

别嘌醇

成人：起始剂量 50 mg/次、1~2 次/d，每周可递增 50~100 mg 至 200~300 mg/d，分 2~3 次口服。根据每 2~4 周监测血和尿的尿酸水平确定是否增量。

儿童 ：< 6 岁，50mg/ 次、1～3次/d ;6～10岁，100 mg/次、1~3 次/d。剂量可酌情调整。

多国指南均推荐别嘌醇为高尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗的一线用药，建议从小剂量起始，并根据肾功能调整起始剂量、增量及最大剂量。

非布司他

口服，成人初始剂量为 20 mg/d，2~4 周后血尿酸不达标者可增加 20mg/d，最大剂量为80 mg/d。尚未确定本品治疗 18 岁以下患者的安全性和有效性;老年及轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量。

只有在患者对别嘌醇治疗无反应或无法承受时，医疗人员才可考虑保留使用非布司他。

3. 促进尿酸分解的药物，作用机制是将尿酸分解为更容易溶于水的尿囊素酶，从而降低尿酸浓度，如拉布立酶、普瑞凯西、培戈洛酶，目前国内暂未上市。

是尿酸生成过多？还是尿酸排泄过少？如何选择？

平时在门诊窗口发药，发的最多的就是非布司他片、别嘌醇片、苯溴马隆片，但是它们的药理作用不同，该如何选择降尿酸药物呢？怎么判断是尿酸生成过多，或者是尿酸排泄减少呢？

测定24小时尿尿酸排泄量

尿尿酸，顾名思义，就是测定排出的尿液中的尿酸含量。

低嘌呤饮食时：

少于600mg/d，为尿酸排泄减少型；

多于600mg/d，为尿酸生成增多型。

普通饮食时：

少于800mg/d，为尿酸排泄减少型；

多于800mg/d，为尿酸生成增多型。

除了测定24小时尿尿酸排泄量，还有另外一个方法——肾脏尿酸排泄分数进行高尿酸血症的临床分型。尿尿酸的测定并不是金标准，存在的误差较大，所以临床上选择药物的时候也并不都会采用这个方法。可以通过询问患者平时的饮食习惯，或者依据医生的经验用药，或者是用药一段时间后复查血尿酸和尿尿酸推断。

但是现代人得了高尿酸血症，很少是单一原因，造成尿酸生成过多和排泄减少有诸多因素，但是一般60%的痛风患者都是属于尿酸排泄减少所致；10%属于尿酸生成过多所致；30%属于两种都兼有。

仅供医学人士参考