温胆汤证总结

温胆汤证总结1. 方剂组成：l 千金温胆汤：生姜四两、半夏二两(洗)、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚(炙)、甘草一两(炙)。上切。以水八升，煮取二升，去滓，分三服。-生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳实、甘草，六味：主治：胆寒之大病后虚烦不得眠l 三因温胆汤：半夏(汤洗七次)、竹茹、枳实(麸炒，去瓤)各二两，陈皮三两、甘草一两(炙)、茯苓一两半。上锉为散。每服四大钱，水一盏半，加生姜五片、大枣一枚，煎七分，去滓。食前服。-半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、生姜、大枣，八味：主治气郁生痰变生的诸症。l 温胆汤方：半夏二两，茯苓一两半，陈皮三两，甘草一两，枳实二两，竹茹二两，生姜五片，大枣一枚。l 现代常用方：半夏10g，茯苓10g，陈皮10g，甘草3g，枳实10g，竹茹6g，生姜6g，大枣5g。2. 历史起源：l 温胆汤一方在唐代孙思邈备急千金要方和王焘编撰的外台秘要中均有记载，外台秘要言其出于南北朝姚僧垣所撰的集验方，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“胆寒之大病后虚烦不得眠”。其后温胆汤又见于陈无择之三因极一病证方论，药用即在备急千金要方原方基础上加茯苓、大枣，而生姜则由原来的四两减为五片，主治“气郁生痰变生的诸症”。l 温胆汤是唐朝孙思邈所创，载于千金方。临床上应用广泛。主治胆胃不和，痰热内扰。心胆虚怯，触事易惊，虚烦不眠，幻梦纷纭，遂使惊惶怯摄，气郁生涎，涎与气转，变生诸证，或短气乏力，自汗涔泄，或恶心呕吐等痰气上逆，虚烦惊悸，不寐等症候。该方功用明显，是治疗心气不足，胆虚不宁的良方。l 温胆汤之命名：盖由于胆为清静之府，喜静谧而恶烦扰，喜柔润而恶壅郁。若病后和久病而宿有痰饮未消，胸隔之余热未尽，必伤少阳之和气，而有虚烦惊悸等症。其中以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆。相济相须，虽不治胆而胆自和l 温胆汤方出自千金要方，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，并且指出其病因是“胆寒故也”。寒者温之，故方中生姜、陈皮用量独重。l 宋代陈无择三因方中温胆汤凡“三见”，其中，见于“虚烦”和“惊悸”的两方用药相同，即用千金原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片。指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸证”，主治也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”三因方这一调整，遂使温胆之性由温而平，临床运用也更广泛了，后世所沿用温胆汤，也大都为三因方的温胆汤。三因方虽沿用千金温胆之名，但已经部分地改变了原方性质，成为平调胆胃之剂，主治也由“胆寒”而移至“痰涎”和“气郁”变生的诸证上了。l 凡属七情所伤，气机紊乱，痰多呕逆而苔腻、脉滑者，投之辄效，而且可随寒热虚实等具体病情加减变化。如偏寒者可加大生姜、陈皮之量，即恢复千金方法；偏热者可加芩、连，即医宗金鉴中风门的清热化痰汤法；单加黄连则名黄连温胆汤，见六因条辨；虚则减竹茹，加熟地、人参、五味子、枣仁、远志，是为十味温胆汤，见世医得效方及证治准绳。俞根初通俗伤寒论更收温胆汤减去姜、枣，加青蒿、黄芩、碧玉散，变为清泻胆火，和胃化痰之方，治疗伤寒病在少阳，胆火内炽，湿热阻遏三焦而见寒热如疟，胸痞作呕者。他干脆连方名也改了，这就是有名的蒿芩清胆汤3. 汤证辩证：l 温胆汤主治“触事易惊，或梦寐不祥，或短气悸乏，或自汗”。现代临床常用于神经官能症，精神病，植物神经功能紊乱，胆囊疾患，胃肠病，心血管疾病等。l 方证特点：1. 恶心、呕吐、口苦口粘；2. 精神不安定，易惊、心慌、失眠、多梦；3. 舌苔腻或滑4. 温胆汤证的精神症状，如睡眠障碍、失眠多梦、烦躁不安、易惊、胸闷等，非常突出，且这些患者常有遭受惊恐等较强烈的精神刺激诱发。5. 用好温胆汤的关键，一是抓住方证，凡用本方，必定要见到恶心呕吐、口苦口粘、心惊胆怯、失眠多梦、苔腻滑等证，方可使用。二是要根据病情，适当加减。l 温胆汤及其化裁方的主治病证十分广泛，临床上应用该方要牢牢抓住主证及其辨证要点，崔应珉认为，该方有三大主证：一是精神情志病证，如惊悸或胆怯、眩晕、头痛、失眠、健忘等；二是脾胃病证，如纳差、厌食、痰涎不化、脘腹胀满、大便溏薄不爽或干结便秘等；三是脉象弦或滑或弦滑，舌苔腻滞。临证时，若上述某一病证出见或诸证兼见，皆可采取“异病同治”的原则，选用该方。否则不宜用该方。l 辩证要点：1. 温胆汤适于胆郁化热, 胆胃失和, 痰浊中阻之证, 但今之医者临床辨其证型之时, 每因对是证要旨不甚心中明了, 则一是常与同样治疗情志失和的逍遥散证混为一谈, 并取而代之, 导致临证多逍遥散证而少温胆汤证的状况。二是对痰邪的性质, 定性不够明确, 进而影响到对痰邪又有不断变化的辨别。因此细辨证之机要于毫厘之间, 方可确保选方用药直中矢的之效。2. 脏腑失和, 务应明辨-胆胃失和与肝胃失和的逍遥散证区别：温胆汤和逍遥散虽都治情志内伤之杂证, 然证型却截然不同, 一是胆胃失和, 一是肝脾失和; 一是腑腑失和, 一是脏脏失和, 故而应详察各脏腑自身的症状表现, 以为辨证要点。从生理上看, 肝主谋略, 胆主决断, 都与情志有关, 故病理上肝胆都有情志表现, 但肝以谋略失主的情志过激、暴怒为症状特征, 见有情绪激动,急躁易怒, 两胁胀痛, 脉弦有力等症。胆则以数谋而不断的胆怯症状为特征, 见有触事易惊, 虚烦不宁, 梦寐易醒, 寐中恶梦等症。3. 从生理上看, 脾主运化, 胃主受纳, 故病理上二者都有水谷消化失和的表现, 但脾则以水谷运化失职的症状为特征, 表现为不思饮食, 饮食无味, 纳差、纳呆、恶食等由轻渐重的症状规律。胃则以水谷受纳失职之症状为特征, 表现为嗳气反酸、恶心呕吐等拒纳饮食诸症。由于肝脾和胆胃之间密切的生理关系, 故可形成临床两大独立证型。从先贤论述中可见, 亦在强调对温胆汤的辨证中应抓住胆胃各自的症状要点。4. 千金方云:“温胆汤疗大病后虚烦不得眠。” 1 后世以三因方温胆汤最为出名, 其云温胆汤主治“心胆虚怯, 触事易惊, 或梦寐不祥, 或异物感惑, 心惊胆怯气, 郁生涎, 涎与气搏, 变生诸证, 或短气惊乏, 或体倦自汗, 四肢浮肿, 饮食无味, 心虚烦闷, 坐卧不安” 2 。清代名医汪昂在医方集解中亦云:“治胆虚痰热不能眠, 虚烦惊悸, 口苦呕涎” 3 。医方考曰:“胆热呕痰, 气逆口苦, 梦中惊悸者, 此方主之。” 4 绛雪园古方选注:“热入足少阳之本, 胆气横逆, 移于胃而为呕, 苦不眠” 5 等。综先贤所述得知, 是证必以“心虚烦闷”一类情志症状为主线, 复以胆怯心烦, 惊惕不宁, 及“胃不和卧不安”, 拒受食物等独具胆胃特征的关键性病症辨出胆胃失和证。5. 痰湿中阻, 务应细辨温胆汤证之痰浊, 是湿痰还是热痰, 实为辨证又一难点, 考张氏医通在温胆汤的变化中云:“胆之不温, 由于胃之不清, 停蓄痰涎”, 其后又云:“故用二陈之辛温以温胆涤痰” 6 。成方便读亦云:“此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜, 和胃豁痰, 破气开郁之品, 内中并无温胆之药” 7 , 这些评述所及之痰证多言痰涎, 而非明示热痰, 方药分析中均提出以“二陈”涤痰、豁痰, 从而表明温胆汤之痰阻, 应为湿痰无疑。但胆热之证易化热, 方中虽无大量清热化痰之品,但竹茹除可清胆和胃外, 又有清化热痰之功, 故而提示本方证也有湿痰郁而化热病理的存在, 因此以方测证可知, 温胆汤适于湿痰为主, 或湿痰开始化热之痰证。6. 制方之要在于适证与权变, 于是方证相符, 效于桴鼓, 是故温胆汤组方之中实应注重竹茹与半夏用量之变化, 以求恰与胆热痰阻之证相应。4. 方剂加减：l 明清医家又总结出不少加减化裁之法，如烦热者加黄连，名黄连温胆汤；痰滞者去竹茹，加胆南星，名为导痰汤；加柴胡、黄芩，又名柴芩温胆汤；加人参、菖蒲者名为涤痰汤。证治准绳去竹茹，加枣仁、五味子、远志、熟地黄、人参，名为十味温胆汤。经过加减化裁大大扩充了该方的临床适应证。l 黄连温胆汤：温胆汤加黄连，适用于温胆汤证见舌红、苔黄腻、心下痞、烦躁、失眠、面红（黄连证）者。l 导痰汤：温胆汤去竹茹、生姜，加胆南星。主要用于眩晕、昏厥、中风、癫痫、面神经麻木等见胸闷、痰多、苔厚腻者。l 十味温胆汤：温胆汤加人参、熟地、酸枣仁、远志。适用于患者形体消瘦、精神萎靡、病程较长、舌体较瘦、质淡红，以心悸、失眠、健忘为主诉的温胆汤证。l 竹茹温胆汤：温胆汤加柴胡、人参、黄连、桔梗、麦冬、香附。适用于温胆汤证伴见胸胁苦满、口苦、咳嗽、痰黄、心烦失眠者。l 配伍要点：1. 化痰为主, 重用半夏以和胃温胆汤痰阻为主要病理之一, 故祛痰是配伍组方的一个主要内容, 观先贤用药, 多举“二陈”以祛之, 汪昂在医方集解对二陈汤分析中云:“半夏辛温体滑性燥, 行水利痰为君”, 明确了半夏辛温性燥, 故燥湿化痰之功尤着, 而为治疗湿痰之首选用药, 因此温胆汤必应重用半夏, 燥湿化痰为主, 兼以和胃止呕, 则为是方用药要领之一, 此乃“是证是药”之理, 医者应了然于胸中。2. 清胆为主, 变化竹茹以合证吴昆在医方考火门中云:“胆, 甲木也, 为阳中之少阳, 其性以温为常候” 4 , 故罗东逸在古今名医方论卷二中谓及温胆汤功用时云:“温之者实凉也” 9 , 而观其全方, 清胆者仅竹茹一药也, 其甘寒而恰入胆胃经, 既可清胆热, 又可化痰热, 一药而照顾全面。然竹茹之使用精要, 全在乎于随证权变用量, 一是须遵惊烦的轻、中、重程度, 来推断胆热的病理情况, 并随之调整竹茹用量的多寡; 二是从舌苔颜色的变化来判断湿痰化热的程度, 即苔白、淡黄、还是黄腻, 从而辨别化热的情况, 来调整竹茹用量的轻重。因于竹茹清热化痰之功, 妙在勤于变化, 于是成为方中用药斟酌的又一机要。5. 现代应用：l 删减方谓：“凡髓虚实之应，主于肝胆”、“热则应脏，寒则应腑”、“髓虚者，脑痛不安；髓实者，勇悍”。脑为髓海，髓虚即为脑虚，即脑之正气不足也，故应治腑，即胆也。不难看出胆、髓、脑之间的关系，故温胆汤能治疗脑之正气不足。l 崔应珉将温胆汤及其化裁方广泛应用于临床各科的多种病证，如中风、胸痹、胁痛、失眠、胃痛、脏躁、闭经、厌食、心痛、惊悸、神经性呕吐、癫痫、耳鸣、眩晕、癫狂等证，均获满意疗效。6. 医案选编：l 案一：气短眩晕心惶惶 黄连温胆效如彰：1. 心悸临床表现为气短、心慌、眩晕等症。可用黄连温胆汤加减治疗。崔应珉论其意有二：一者心与胆关系密切，素问六节脏象论云：“凡十一脏皆取决于胆。”医学入门载：“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤。”张景岳云：“少阳属木，木以生火，故邪之盛者，其本在胆，其表在心，表者，标也。”二者痰瘀交阻于心。胆为清净之府，心中有神明所藏，亦喜清净，不能为痰瘀之浊相扰。2. 案例：岳某，女，63岁，2008年11月5日初诊。突发头晕，肢体活动不遂2天，患者体胖，平素气短，下肢乏力，面目浮肿，口干，纳差，时呕吐痰涎，夜间耳鸣，血压150/90mmHg，心率58次/分，ST-T段缺血样改变，既往心肌缺血史，舌体大，有齿痕，质紫暗，苔腻稍黄，脉略弦。中诊：心悸，眩晕。此为痰瘀互阻。处方：黄连10g，半夏15g，陈皮10g，茯苓30g，杏仁10g， 竹茹10g，石菖蒲12g，郁金10g，丹参30g，葛根15g，三七10g，天麻10g，炒白术10g，桂枝9g，川芎9g，甘草6g。7服。3. 方以黄连温胆汤清胆和胃，化痰通络；丹参、郁金、葛根、三七活血化瘀；因痰涎上扰，蒙蔽清窍发头晕耳鸣，故用半夏天麻白术汤燥湿化痰，理气和胃；桂枝温通心阳；川芎解郁。患者自诉服上药头晕，耳鸣，纳食明显改善，以原方为主，视症状稍作调整，治疗一月，诸症状消失。l 案二：顽固失眠多恼人柴芩温胆情最真1. 临证顽固失眠颇为棘手，崔应珉认为情志抑郁或胆胃不和之失眠可用柴芩温胆汤加减治疗。外台秘要明言温胆汤用于“胆寒之大病后虚烦不得眠”，临床多见胆胃不和之证，“胃不和则卧不安”，故和胃化痰，配上柴胡、黄芩，和解少阳，疏通三焦气机之信道。胆胃和，气机畅，眠自安。2. 案例：孙某，女，26岁，2009年7月28号来诊，平素脾气急躁，两周前因与其同父异母之弟打架，变得情绪易激动，不能自控，现苦于入睡困难，易醒，烦躁，记忆力减退，舌质紫，苔白腻，脉弦滑。处以柴芩温胆汤加上珍珠母、郁金、香附、炒柏枣仁等，另嘱其愉悦心情，放宽心胸。一周后，患者复诊自诉睡眠有明显好转，但情绪仍易激动，按上方基础上加减，依旧嘱畅情志。如此调治月余而愈。l 案三：癫痫多为痰瘀扰导痰加味用之妙1. 崔应珉认为癫痫多属痰瘀之证。脑为至清至粹至纯之腑，为真气所聚，维系经络，协调内外，以主元神。脑清则神识清明，主持有度；脑为髓海，水谷精微及肾精所藏。清灵之脏腑喜静谧而恶动扰，易虚易实，是故神伤窍闭为其病理基础。清窍被扰，元神失控，神机散乱，则昏仆抽搐；髓海不充，元神失养，脑神乏机，致恍惚不安，目光呆滞等。临床可用温胆汤去竹茹加胆南星、石菖蒲（即导痰汤）合上白金丸，再加上全虫、蜈蚣、水蛭等虫类药以搜风剔络止痉。每每起到良效。2. 案例：某男，24岁，海南省文昌市人，2009年1月出诊。患者自诉患癫痫10余年，面色萎黄，形瘦，大便泄泻，疲乏无力，咯白色痰涎，舌体胖大，苔白腻。处方：党参20g，炒白术15g，陈皮10g，半夏12g，茯苓30g，白芍30g，天麻10g，钩藤10g，地龙15g，生龙牡各30g，蝉衣10g，生南星15g，白僵蚕15g，川芎30g，石菖蒲12g，郁金15g，甘草6g，当归10g，生黄芪30g，另外全虫、蜈蚣各200g，粉碎研末装入空心胶囊，每天各三粒，每天各两次，09年2月22号，电话来述癫痫发作已减少，但大便仍泄泻，效不更方，但改炒白术30g，生南星25g，加炒山药30g，白扁豆15g，天竺黄15g，以健脾益气化痰，嘱其坚持治疗，前后三月余以上方加减而获效。l 案四1. 王某, 女, 44 岁。1998 年10 月21 日于我院门诊就诊。主诉: 有神经衰弱病史10余年, 近日有加重趋势, 自觉失眠烦躁, 心悸不宁月余, 现每晚须服安定2 片, 方可入睡几小时, 睡时有胆怯惊恐不安感, 稍有动响则易受惊吓。入睡困难, 常作恶梦, 睡眠中稍有动静则惊醒而伴汗出, 每日晨起自觉口苦, 时伴恶心欲呕, 纳差少食,前医嘱服加味逍遥丸一周, 纳食尚可, 心烦似轻。察其舌质嫩红而苔淡黄, 诊其脉象弦滑细数, 顿明恰为胆郁化热, 胃气失和, 痰浊中阻之证, 遂拟清胆、和胃、化痰之治, 投温胆汤增损调治, 处方如下: 法半夏15g, 滑石(包)、生薏米各30g, 陈橘皮、枳实、淡竹茹、茯苓、炒栀子、黄芩、青连翘、绵茵陈各10g, 生甘草6g, 另: 煎加生姜5 片, 首服3 剂以观其效。药后诸症果然皆轻, 然苔转黄, 遂改竹茹30g, 茵陈15g, 调整以使方扣其证, 再服6 剂而病证日渐向愈。其后断续服药月余以维持, 重在嘱患者逐渐减安定用量, 直至全部撤药。2. 患者失眠烦躁为主症, 但以惊怯、口苦、恶心、苔腻等胆胃症状为特征, 实为胆胃失和, 痰浊中阻所致, 故决意以温胆汤加减试证, 二诊症轻但从苔转黄则知, 原方半夏15g 化痰之力尚可, 但清胆之力尚显不足, 随之调整竹茹、茵陈用量, 于是方使药证合拍而取效于顿然。3. 小结: 现临床的内伤杂病中, 胆胃失和, 肝脾失和者均众, 然辨证用方者逍遥散多而温胆汤寡,仔细思之, 乃辨证失于精确, 导致用方过于粗旷之故, 因而推究二证细微之处, 以示二证区别之所以然, 意在强调, 辨证论治, 此之谓也。l 案五：儿科1. 温胆汤出自三因极一病证方论，是由半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草组成，其功用为理气化痰、清胆和胃，主治胆胃不和、痰热内扰诸证，如惊悸、失眠、呕吐、呃逆等。笔者根据小儿肝常有余、脾常不足的生理特点，运用温胆汤治疗小儿夜啼、嗜睡、泄泻等症，疗效满意。以温胆汤为基础方治疗小儿心系病证，心病治胆，异病同治，异曲同工，值得探究。2. 夜啼证：l 王某，男，2岁，2007年3月22日初诊。家长诉小儿1月前因受惊吓后，出现间断性夜卧不宁，入睡困难，睡中易醒，醒后哭闹不休，或如惊吓状，或似做噩梦状，紧偎母怀，伴烦闷痰多，神疲乏力，食纳不振，面色萎黄，形体偏胖，舌淡、苔白微黄腻，脉弦滑。病症合参，证属痰热内扰、心神失养。治宜清热化痰、养心安神。拟温胆汤加味：半夏5 g、陈皮6 g、茯苓10 g、竹茹3 g、枳壳3 g、远志3 g、炒酸枣仁5 g、五味子6 g、灯心草3 g、炙甘草3 g，水煎服，1日1剂，少量频服。服药3剂，睡眠状态有所改善，入睡虽困难，但醒后即睡，余症未减，上方加钩藤5 g、石菖蒲2 g，又进6剂。睡眠状态明显改善，但仍有乏力、厌食、痰多，加炒白术6 g、太子参6 g调理2周，诸症尽愈。l 按：小儿神气不足，心气怯弱，惊则气乱，胖儿多痰，痰之为物，在人身随之升降，无所不至，内扰心神而致本病。以温胆汤化痰安神，远志入心开窍，酸枣仁、灯心草、五味子养心安神，加四君子健脾助运而收全功。3. 嗜睡证l 罗某，男，8岁，2003年9月24日初诊。患儿半年来时时欲睡，静时尤甚，每于上课时酣然入睡，下课后即醒，伴神疲乏力，健忘，心烦头晕，食纳不振，平素喜甜食，舌体胖大、苔白偏黄腻，脉沉弦。行脑电图、颅脑CT及核磁共振等多项检查，均无异常提示。经多方治疗罔效。近3月来，学习成绩明显下降，诸症明显加重，遂来就诊。中医辨证为痰火内阻、蒙闭清窍。治宜清火化痰、开窍醒神。温胆汤加味：陈皮9 g、半夏6 g、茯苓12 g、竹茹5 g、枳壳5 g、黄连5 g、柴胡5 g、黄芩5 g、石菖蒲3 g、炙甘草3 g，水煎服，1日1剂，少量频服。服6剂后，上症有所缓解，上方加麦芽10 g、浙贝母9 g、钩藤5 g，继服6剂。诸症明显改善，患儿已能正常上课。为巩固疗效，上方加党参6 g制成胶囊，调理1月而告痊愈，随访半年未再复发。l 按：小儿肝常有余，木郁化火，火即无形之痰，痰为有形之火，痰火相伍，风痰相合，互根互源，上冲头目，内扰心神而发本病。温胆汤化痰安神，黄连入心经泻心火，柴胡、黄芩调和肝气，钩藤祛风平肝。火清肝平痰祛则病自安。4. 痫证l 张某，女，12岁，2003年10月15日初诊。患儿癫痫病史4年，曾经外院给予抗癫痫药及对症治疗，病情时止时作，甚时1日2次，轻时1周2次，每次发作时间2 min左右，每因情志不遂、劳累诱发或加重。近日因生气后猝然昏倒、两目直视、口吐涎沫、四肢抽搐，持续2 min。患儿自觉乏力、恍如梦境，因常服抗癫痫、镇静之剂记忆力和思维能力明显下降，反应较迟钝，头晕乏力，口苦纳呆，查舌体胖大、舌边尖红、苔白滑腻、脉弦滑。辨证：风火痰相结，内扰心神。治宜清火化痰、熄风定痫，佐以理气。温胆汤加味：半夏10 g、茯苓12 g、陈皮9 g、竹茹9 g、枳壳6 g、龙骨12 g、牡蛎12 g、胆南星6 g、石菖蒲6 g、川芎5 g、炒酸枣仁10 g、僵蚕9 g、蝉蜕9 g、生甘草6 g、大枣3枚。患儿服药半月，诸证减轻，小发作2次，加枸杞子10 g、炒白芍6 g以补肝肾。每遇月经来潮时配伍养血补血之品以调经，服药半年，神清志安，记忆力、思维能力及反应性皆有所改善，其后每月内服3剂中药以资巩固，并同服天王补心丹调理善后。3年后诸症消失，至今未发。l 按：小儿肝常有余，脾常不足，初病在气，久病入络，胖儿多痰，气郁化火，风火痰相因，上蒙清窍，内扰心神，风为阳邪，走窜四肢，而发本病。温胆汤化痰清火，龙骨、牡蛎镇心肝、安神魄、降逆气，僵蚕、蝉蜕入络祛风平肝，余药理气开窍安神。火清痰降风平，诸症悉除。5. 心悸证l 张某，女，13岁，学生，2001年9月23日就诊。主诉：心悸健忘，眩晕耳鸣，神倦乏力10月，甚则怔忡，动则加重，心烦少寐梦多，口唇干燥，大便干结，查舌淡红体胖大、苔薄白乏津、脉虚弦略滑。西医诊断：预激综合征。中医辨证:痰郁互结、心虚胆怯、气阴双虚。投温胆汤加味以化痰理气、益气养阴、安神定志。处方:陈皮9 g、半夏12 g、茯苓12 g、竹茹9 g、枳实5 g、酸枣仁15 g、熟地黄12 g、党参15 g、远志6 g、五味子6 g、麦冬6 g、生姜3 g、大枣3枚、甘草6 g，水煎服。6剂后症状大减，效不更方，连服上方20余剂。患儿来诊，其母述病已去半，再以枳壳易枳实服之。3月后随访，临床痊愈。l 按：人之所主者心，心之所养者血，心血(阴)虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁布痰停，此惊悸之所以肇端也。取温胆汤化痰理气以解郁；生脉饮合熟地黄益气滋阴；远志、酸枣仁养心安神以定志。诸药配合，使痰化郁散，且虚实同治，患儿自能安枕稳睡无惊悸。l 笔者以温胆汤为主治疗小儿心系病证，如夜啼、嗜睡、癫痫、心悸等，何以心病治胆？因为胆气通于心，早在内经已有论述。灵枢经筋篇云:“足少阳之筋上走腋前廉，系于膺乳。”又灵枢经别篇云:“足少阳之经循胸里，属胆，散之上肝，贯心。”功能上二者相辅相成，盖心者总司君火，位尊居上，主宰精神活动，胆内寄相火，寓少阳升发之气，主情志活动，君相相辅，疏泄平调，经气相泄，胆心同降，阴阳相交。胆与心不仅生理上有其内在联系，而且病理上也是相互影响。小儿内含少阳升发之气，肝常有余，脾常不足，胆寄附于肝，又与肝相表里，胆为甲木，其象应春，土得木而达，因木郁而不达，土不达则痰涎生。痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处，故有夜啼、嗜睡、痫证、心悸等症。温胆汤以药味少、立意深、易变通为其独到之处，胆虚痰热为本方内涵，故用二陈、竹茹、枳实化痰开郁、和胃清肝，余药随症加减变化，收效满意。此乃异症同因，异病同治。l 案六：失眠6. 我一表姐春节前被车撞了，只是皮肉伤而已，住了几天院伤口就差不多愈合了，但落下一个后遗症，即睡不着。不但睡不着，而且还心慌、怕黑，做恶梦，心烦。西医称为创伤后应激障碍（PTSD），其实在我看来，不过是当初被车撞了“吓破胆”了而已。舌尖红、舌苔黄、心烦、脸红，方用温胆汤加味，即黄连温胆汤。5剂后睡眠和精神状态大为改观，停2天，再坚持服用一个星期，基本恢复正常。7. 本方中的半夏最好用到30克以上，因为半夏本身就有很好的止呕止痛、催眠作用。黄帝内经厚厚一本书里，只介绍了十三个方子，即“内经十三方”，其中有一个叫半夏秫米汤的，治疗失眠有奇效。我读过医案，不止一次看到，某病人吃了很多催眠中药无效，最后医生愤然祭出杀手锏半夏秫米汤。其实他是黔驴技穷了，死马当活马医而已，没想到居然一剂而眠，就这幺猛！不过黑夜特别提醒，半夏秫米汤里半夏至少60克以上，考虑到现在半夏炮制过度，可能要到100克的量，那幺，你有胆量喝如此多的有“毒”的半夏煮的汤吗？呵呵。我当初想给我老妈喝的，想想还是放弃了，毕竟她的失眠还没到非用此方不可的程度。8. 温胆汤并不是张仲景伤寒杂病论里的方子，但黄煌非常推崇此方。温胆汤主治胆寒证，在古代就是一个壮胆方，以呕吐、眩晕、心悸、失眠、易惊为特征的疾病。对恐惧性失眠、换地方无法入睡（即睡觉认床）、多梦易醒，有效。注意，只是可能有效，不是绝对有效。说实话，这则医案中，我只是运气好，遇到了一个典型的温胆汤证而已。l 案八：头晕1. 某女，34岁，2006-6-6日因头晕求诊于笔者，所述证状为头晕一年余，身体发育良好，营养稍丰稍，曾因头晕年余苦不堪言，心情郁闷烦躁，辗转求治，医或以郁证给与黛立新兼服逍遥散，越鞠丸类，病不除。又曾求诊于某之老医，老医言，脾胃为后天之本，汝或为气血亏虚，脾不升清，当进补剂，遂跌进八珍，归脾，补中益气，患者病情中间时有减轻，遂坚持服老医之药，越半年，患者先前体重从90余斤増至120斤，面色红润，只是表情痛苦，心情不得开，再求诊与老医，老医遂畏，汝之病或在头部，在颈部，当应去查脑CT，内分泌，颈椎四位片，患者遂依言而查，结果示：SCT平扫头颅未发现异常。内分泌亦在正常值范围内。止颈椎四位片示：颈椎序列欠稳。老医及其所治之医笑之曰：原来病在颈椎。 2. 患者来求诊于笔者时正在接受颈椎病的治疗，已治完一个疗程，在休息期间，只因病不向好，心情郁闷，遂病急乱投医，诊其左脉弦滑，右脉稍细滑。时苦头晕兼头沉，舌苔黄腻，平时饮水多但血糖不高，时有心慌（悸）食欲较好，二便调，唯睡眠较差。 3. 思之良久，此当是温胆汤证与泽泻汤的合病症。清?沈金鳌杂病源流犀烛:“痰为诸病之源,怪病皆由痰成也”。又金匮?痰饮咳嗽病脉证并治第十二脉偏弦者，饮也。心下有支饮，其人苦冒眩。故处以温胆痰汤合泽泻汤加味，清半夏，淡竹茹，炒枳实，广陈皮各10g炙甘草5g，白茯苓6g，冬泽泻25g，生白术10g，五剂。越一周患者又来，并没有挂号，先前郁闷之色一扫而光，患者头晕已不在只来谢医。 4. 祖国医学的精华再辨证论治，向之前医辨证不准，或补脾胃气血或理气郁，病而不欲则或责之药才质量不好，或责之中医乃旧医，或责之东垣丹溪法之不效，或以颈椎病推之。取其糟粕而弃其精华，对病欲愈,执方欲加，希获病愈，鲜矣！l 案九：耳鸣1. 患者，男，48岁，2005年8月16日初诊。自诉耳鸣8年，初起偶有耳鸣，时如潮水，时如蝉鸣，两耳交替发作；后来耳鸣逐渐加重，白天黑夜均鸣叫不止，严重影响工作和睡眠。现症状表现为双耳鸣叫如蝉，伴头昏、神倦、睡眠差，舌淡红、苔白厚腻、脉滑。食欲尚可，二便正常。辨证为痰阻耳窍，处方用温胆汤加石菖蒲、胆南星、蝉蜕各15克，磁石30克，7剂，水煎服，每日1剂。复诊时患者诉服到5剂时耳鸣开始减轻，睡眠好转精神佳，守上方14剂后耳鸣消失。随访至今未复发。2. 点评:耳鸣可分为虚、风、火、痰、淤五方面病因。患者为中年男性，苔白厚腻、脉滑，辨证为痰阻耳窍、清阳不升、浊阴不降。温胆汤配石菖蒲、胆南星、蝉蜕加强化痰开窍之功；磁石性寒，味辛、咸，入肝肾经，不但能聪耳明目，且引诸药入肝肾经，起一石二鸟之功，为方中画龙点睛之药。l 案十：失眠1. 患者，女，50岁，2006年2月18日初诊。失眠3月余。患者无明显诱因出现睡眠差，每晚只能入睡34小时，易惊醒，近20余日几乎夜不能眠，白天头昏脑涨，甚是苦恼。现症状表现为失眠、神倦、心烦懊恼、恶心、咯吐黏液痰，舌红苔薄黄腻、脉细滑。辨证为痰热内扰、心神不宁，处方用温胆汤加炒栀子、淡豆豉各10克，远志12克，7剂，水煎服，每日1剂。复诊时诉心烦懊恼、恶心咯痰消失，能熟睡34小时。续上方10剂后能熟睡67小时，随访至今未复发。2. 点评:失眠为常见病、多发病。脏腑机能紊乱，气血阴阳平衡失调，是发生失眠的基本原因。患者气血阴阳失调不明显，其头昏脑涨、咯黏液痰、苔黄腻、脉滑，心烦懊恼，提示为痰热内扰，心神不宁。温胆汤能理气化痰、清胆和胃，配远志增强祛痰开窍，宁心安神之功；栀子、淡豆豉能除心烦懊恼。全方共显安眠之功，可见唐容川血证论卧寐中说：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加枣仁治之”是经验之谈矣!7.