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39岁男性，入院前3天无明显诱因下出现发热，伴中上腹阵发性疼痛、呕吐，至当地医院就诊，测体温38.5℃，拟诊急性胃炎，治疗2天，体温退而复升，腹痛无好转，出现腹泻。既往乙肝病史10余年。该患者患有…… 【病例简介】 患者，男性，39岁，主因“发热3天”于2011年6月11日就诊于急诊科并住院治疗。该患者入院前3天无明显诱因下出现发热，伴中上腹阵发性疼痛、呕吐，至当地医院就诊，测体温38.5℃，拟诊急性胃炎，予泮托拉唑、头孢米诺治疗2天，体温退而复升，腹痛无好转，出现腹泻（排便2～3次，量中等，质稀，色偏黑）。既往乙肝病史10余年，平素偶有头晕不适，原因不明，否认高血压、糖尿病、心脏病病史。 1.临床资料 患者，男性，39岁，主因“发热3天”于2011年6月11日就诊于急诊科并住院治疗。该患者入院前3天无明显诱因下出现发热，伴中上腹阵发性疼痛、呕吐，至当地医院就诊，测体温38.5℃，拟诊急性胃炎，予泮托拉唑、头孢米诺治疗2天，体温退而复升，腹痛无好转，出现腹泻（排便2～3次，量中等，质稀，色偏黑）。既往乙肝病史10余年，平素偶有头晕不适，原因不明，否认高血压、糖尿病、心脏病病史。 体格检查： T 37.3℃，P 79次/分，BP 130/87mmHg，R 20次/分，两肺未闻及干湿性啰音，心律齐，心界不大，腹平软，右中下腹轻压痛、无反跳痛，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。 辅助检查： 辅助检查：血常规示WBC 18.8×109/L，N 42.2%，Hb 149g/L，PLT 48×109/L；CRP 47.1mg/L；生化示ALT 84IU/L，AST 25IU/L，CR 261μmol/L；HBV-DNA 1.34×103拷贝/毫升。 重要提示： 1．中年男性，发热病史，主要为肠道感染及肺部感染。 2．患者在就诊过程中心电图有长QT综合征，使用喹诺酮类药物治疗后出现心搏骤停，抢救过程中再次出现尖端扭转型室速、室颤等恶性心律失常。 3．该病例提醒临床医师对于窦性心动过缓的患者，要注意有无长QT综合征，不能仅仅看到血流动力学是否稳定，在用药、电解质方面要格外注意，要警惕之后可能发生的恶性心律失常。 2.讨论 长QT综合征（long QT syndrome，LQTS）是指具有心电图上QT间期延长，T波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转型室速、晕厥和猝死的一组综合征。按病因可分为获得性和遗传性两种类型。获得性LQTS通常与心肌局部缺血、心动过缓、电解质异常和应用某些药物有关。遗传性LQTS的临床诊断则主要依靠心电图表现、无法用其他原因解释的猝死家族史、血亲亲属罹患LQTS和心脏事件病史。从病因分析，该患者心电图提示严重窦性心动过缓，应用可能致QT间期延长的药物（左氧氟沙星、莫西沙星），存在低钾血症，且无类似患者家族史，为首次发病，故获得性可能性为大，但该患者不能提供既往心电图检查情况，仍不能完全排除遗传性可能，因遗传性LQTS遗传学检测阳性者达75%，故可行基因遗传学检查协助诊断。该患者存在肠道及肺部感染，住CCU期间伴有胸痛症状，但未见心肌缺血表现，亦无明显心脏系统感染征象，胸痛考虑与心脏按压后肋软骨损伤相关。获得性LQTS的治疗以去除诱因为主，辅以对症治疗，如纠正低钾、低镁、抗心律失常等；而先天性LQTS的传统治疗方法是β受体阻滞剂和颈交感神经节切除，对于无症状、不伴室性心律失常及猝死家族史的患者一般不需治疗，定期随访即可。对晕厥发作、伴室性心律失常或猝死家族史的患者应给予β受体阻滞剂治疗，若药物治疗效果欠佳，考虑应用植入式心脏转复除颤器治疗。该病例入院查心电图提示为窦性心动过缓，QTc 0.44秒，未引起足够重视，而后发生院内心搏骤停，复苏及时，故复苏效果好，后续治疗顺利，无明显后遗症，可以说是险象环生。 这是一名以“发热待查”入院的轻症患者，并无明确基础心脏疾病史，却在快出院时突发意外，如果没有得到及时有效的抢救，后果将可能是一个年轻生命的陨落，也易导致医疗纠纷。住院患者猝死曾多次发生，细心的诊疗态度或许可以避免一部分此类事件的发生，一旦发生，若能抢在黄金时间之前进行积极有效的心肺复苏，将极大地提高患者的生存率。 点评 本例患者为青中年男性，住院期间治愈了感染性疾病，但却“治出了”致命的尖端扭转型室速和室颤。虽说患者本身存在心脏电生理的问题，但也难免有“雪上加霜”的嫌疑。 导致尖端扭转型室速的临床危险因素除了遗传性原因外，还包括女性、低钾血症、心动过缓、新近房颤转复（尤其是应用了延长QT间期的药物）、充血性心力衰竭、使用洋地黄、很高的血药浓度（奎尼丁除外）、快速静脉输注延长QT间期的药物、基线QT间期延长、亚临床长QT综合征、离子通道多态性和严重低镁血症。 QT间期延长代表的是心室肌细胞动作电位的延长。证据显示早期后除极和触发活动可引发尖端扭转型室速，慢的刺激频率、细胞外低钾水平和应用延长QT间期的药物引发早期后除极与尖端扭转型室速相关。某些延长QT间期的抗心律失常药物，如索他洛尔、多非利特和伊布利特，在临床常规剂量下即可延长QT间期超过50毫秒，并可能导致尖端扭转型室速。绝对QT间期超过500毫秒通常被认为危险性增高，药物治疗引起QT间期超过500毫秒即提示需进行严格的危险因素及获益评估，并应考虑其可替代的治疗，同时寻找低钾血症或药物的相互作用等危险因素。 正常QT时限为0.36～0.44秒，为了排除心率的影响，提出了QTc的概念。QTc=QT/，本例患者入院前QT=0.54秒，QTc=0.46秒。作为急诊科医师，观察心电图的重点会落在有无恶性心律失常或ST段漂移上，急诊床边心电图有干扰和基线不稳的问题，在忙碌的急诊室，QT的问题常被忽略了。随后入院复查的心电图报告上只写了一个诊断：窦性心动过缓，未在诊断中提示QT间期延长。主管医师未细致阅读心电图也为后来的心脏停搏埋下伏笔。 纵观患者的经过，有喜也有忧。喜的是：①患者发病时有家人陪着，第一时间呼救；②第一时间呼救时恰好有医务人员从旁边经过，第一时间展开了抢救；③发生在院内的抢救，有强大的急救团队，可以做到边复苏边转移。忧的是：①入院前延长的QT间期被忽略，以致心脏停搏时仍不知患者的QT间期情况，在除颤不成功后，使用了胺碘酮；②在患者有心动过缓、低血钾的状况下，在住院期间使用了左氧氟沙星针、莫西沙星、莫沙比利等。 这个病例的启示：2010年心肺复苏指南将高质量的胸外按压提到很高的地位是非常合理的，任何心脏停搏需要复苏的患者都需要高质量的按压。另外，临床医师也要多多关注隐藏在角落里的QT间期问题。希望这个教训对大家会有所帮助。 （温州市中心医院 缪心军） |
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