如何更好预测糖尿病患者心血管疾病风险？丨IDF 2021

为什么要量化糖尿病心血管风险

风险预测及危险分层在指南和临床实践中反复被提及，量化糖尿病心血管风险可被用于讨论调整生活方式和药物治疗的强度，健康卫生资源的分配（优先高危人群），疾病早期诊断及早期治疗。

但在医患沟通过程中，关于风险预测的沟通会很复杂且挑战，短期（10年）风险的降低可能可以激励一部分患者，但另一部分可能更认同终生风险的降低。总体来说，可视的图表能更好地帮助患者理解糖尿病心血管风险，绝对风险的降低比相对风险更易理解，而很少患者能理解NNT（需治疗人数）。

因此，基于风险量化相关的医患沟通，2021年最新发布的ESC心血管疾病预防临床实践指南^[2]提出了基于规则的算法的短期（10年）风险评分及终生风险评分的风险预测方法。

短期（10年）风险评分

2016 ESC指南基于风险评分及合并症对患者做了10年心血管风险分层，并对不同风险分层做出了治疗推荐。但是否所有高危患者风险都一致，都应采取同样的治疗呢？显然并非如此。根据Kassenbrood教授等人2016年发表在Circulation杂志的研究结果显示并非所有的CVD患者都有很高的10年风险，大约60%的CVD患者10年内再发血管事件风险低于20%。

已有2型糖尿病的10年风险评分但不常用，近期1型糖尿病的风险评估模型也已发表。目前对于糖尿病患者10年的心血管风险评分存在一定的局限性，如较年轻患者均有较低的风险，似乎药物治疗获益不大，而老年患者均为高危或高风险，可能会过度高估部分老年患者的风险，没有考虑到老年人群本身非CVD死亡。

终生风险评分

应用终生风险评分×干预的HR（风险比）可能可以量化获益，让患者更容易理解，有助于医患沟通。通过预估无CVD生存年限，如72年，应用该干预所获得的风险比，如MACE风险比为0.85，得出该患者如终生持续治疗的获益为增加2.1年无CVD生存年限。

终生风险模型与传统短期（5~10年）风险模型的开发是不同的，短期风险模型通常应用队列研究，仅记录患者入组至发生事件或随访年限间的数据，而终生风险模型通常需要非常广泛的年度跨度及更大的队列人群。

2型糖尿病终生风险模型：2019年一项研究应用DIAL模型评估了超过50万2型糖尿病患者血脂、血压、血糖管理及服用阿司匹林所能带来的终生获益。

当应用DIAL模型于Capture研究患者时，可发现2型糖尿病患者的终生风险分布非常广泛。Capture研究纳入超过10,000例2型糖尿病患者，应用DIAL模型计算这些患者的终生风险评分，可以看到2型糖尿病患者的终生风险分布非常广泛，很大程度上取决于是否合并CVD，但可以看到即使是同样合并CVD的患者，终生风险也有很大的差异，并非同一类患者的风险都是一样的。

终生风险预测同样存在其局限性。随着时间的推移，治疗手段的进展，不同年龄的疾病发生率会变化/降低，可能会导致高估风险。患者本身也在发生变化，一个患者在50岁做了终生风险评估，可能在55岁或60岁时需要重新评估。模型中应用的风险比假设是保持恒定的。

但在临床实践，尤其是门诊医患沟通中，终生模型和无CVD绝对获益能帮助患者更好地选择正确的治疗及是否需要强化治疗。

2021年最新发布的ESC心血管疾病预防临床实践指南^[2]，结合了基于规则的算法和风险评分（短期+终生风险）推荐阶梯式的风险评估及治疗选择（图1）。对于2型糖尿病患者，和既往指南推荐类似的是第一步：所有2型糖尿病患者首先是戒烟和生活方式干预，将HbA_1c控制在7.0%以下，根据是否合并CVD或严重靶器官损害依据指南推荐进行不同治疗选择。但由于前文提及，并非同一风险级别内所有患者风险完全一致，2021 ESC指南中新增推荐了第二步：就是结合10年CVD风险、终生CVD风险和治疗获益，合并症及病人偏好选择是否需要进一步强化治疗。

图1. 2型糖尿病患者心血管风险评估与管理流程

总结

糖尿病患者并非所有同一危险分层患者风险都一致。应用终生风险评分可能可以量化获益，让患者更容易理解，有助于医患沟通。2021年ESC指南推荐阶梯式的风险评估及治疗选择。

参考文献：

1. IDF Scientific Session: Cardiovascular risk prediction in diabetes

2.Vasseren et al. Eur Heart J.2021 Sep 7;42(34):3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484.