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今天来讲讲祛湿和祛湿第一方：平胃散。 学方剂须要从背方歌开始。“平胃散用苍术朴，陈皮甘草四般药；燥湿运脾和胃宜，调胃诸方从此扩。”这是方剂学中的祛湿剂里的第一首方。 祛湿方剂众多，但不能不提平胃散；要提其他祛湿方剂，也需要先从平胃散提起。为什么？因为它是治湿的“方头”。何为“方头”？“头”指源头或基础，“方头”即辨为某某证后，最先要想到的方子，由此而牵出一大堆相类似的方剂。比如，气郁会想到四逆散，而后有柴胡疏肝散、逍遥散、宣郁通经汤等。祛湿，则首先要想到平胃散，即方歌中的所说的“诸方从此扩”。 有些时候，原方也挺好，并不需要扩，仅四味药就能起到显著疗效。这是方证对应思维，坚守原方，坚守最简方，以最低廉的原材料，而谋求最大效益。我觉得，平胃散有这个潜质。 案例回忆： 每次说到平胃散这首方，就会让我想起三年前，那是我在成都实习的第一个月；普外科，那位53床的女青年患者。急腹症入院的，吊了四五天水，还是总觉得“腹中不了了”：持续性的上腹部隐痛不舒服。我想，在中医院，怎能不用上中药呢。我说，我给你开几付中药试试吧。患者说可以。 又经过带教老师的同意后，详细问其病史。在来住院前一天的晚上，朋友聚会，大吃特饮，第二天就送到了急诊。腹痛查因，起初急腹三联征都有，但不甚明显，收到普外科留观。抗感染、止痛等治疗四五天效果欠佳。要开出院，但患者觉得始终没好，想要继续住院；想给她手术吧，没手术指征，无从下手，一时不知如何是好。上级带教老师见我一直有给这位患者开方的意愿和冲动，而且觉得这孩子中医学得还勉强可以。况且对于该患者的治疗，暂时也没啥好的办法，所以就让我先试试咯。 刻下症见：全腹隐痛不适，以胃脘为甚，白天夜里均如此，时有坐卧不宁之状，形体稍胖，面睑油亮饱满，夜寐欠佳，纳差，口略干，有口气，小便稍黄，大便黏腻不爽；舌淡红，苔白厚松软如积粉，脉弦略数。开了平胃散原方，未做散，用的颗粒剂。这是我第一次在医院给管床病人开方，有点忐忑，也有点保守，只开了2付（四川省中医院有个好处，住院部可以直接开颗粒剂，开完之后可以直接到拿药，回来马上喝）。中午时分拿药，饭后半小时喝的药。 第二天上班查房的时候，我记得很清楚，患者特别兴奋，查房过程中巴拉巴拉说了很多，大致意思是这样：“后面不吊水了可以吗？吊水没用。只吃中药就行。昨天中午把这中药喝进去，很快就觉得舒服多了，今天早上起床肚子不舒服好了都有七八分，昨晚睡得挺好，现在胃口也不错...”可惜，吊水没给撤。你想想呢，住院哪能不吊水的，后面依然是吊着水。中药介入两天后舌苔改善，腹部无特殊就出院了。 治疗过程中和收到效果时让我记忆犹新，还有患者的感激方式也让我印象深刻。出院几个月后，患者通过带教老师要了微信还送了点吃的。我第一次遇到这种情况，开始实在是无所适从。但哪个医生能拒绝得了患者的一番好意呢。 这或许就是中医的魅力吧，因为我在实践中深切地感受到中医中药实实在在的作用，备受鼓舞。患者的肯定，就是中医带给的最大快乐。学中医不容易，但这路上遇到的诸多美好的回忆，确是给了我这种初学中医的小医生莫大的信心。所以，也才那么不忘初心，一往无前。 有特定方证，用药不多，效果显著，是经方的一个特点，私以为，平胃散虽不是出自于仲景书，但也不失为一首经典方剂，亦可简称“经方”，列属于阳明或太阴范畴。“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传...”我们要做的，就是不断去积累其方证特征。 比如近年逐渐多起来的“奶茶舌”，我觉得就可以作为辨别平胃散证的一个方证要点，试举一例： H某 男 25岁 2021.5.19首诊 主诉：反复呕吐1+年，加重3天。 现病史：1年以来常发恶心呕吐，多为干呕，时呕少量清水，喝饮料、嚼槟榔时最为明显。3天来呕吐症状加重，一直未予以特殊治疗。现欲求中医调治。现在症：常发恶心反胃，干呕或呕吐清水，一见饮料、零食、饭菜便有欲呕之象，夜里口干口渴、身热难耐而醒来，饮后多不能解，偶咳无痰，无腹痛、呃逆、反酸等，纳眠欠佳，大便尚成形，平素易发“泄泻”，小便略黄，舌淡红，苔厚腻（自以为奶茶舌），脉未知。 个人史：有奶茶、饮料、槟榔等不良嗜好史。实为奶茶忠实粉，多年来几乎天天坚持饮用奶茶或其他饮料。 以下是治疗过程和舌苔变化情况： （图片可左右滑动详看）       左右滑动查看治疗过程 服药后病程记录： 2021.5.21舌苔转薄，但仍白厚，松软罩黄。 2021.5.22舌质渐露，舌苔继削，为薄黄略腻苔，根仍厚腻，续以原方2付。 2021.5.26近几日一觉到天亮，无口干身热之象，小便仍黄，近2日有腹泻之意，日1-2行，纳可，略觉口淡，舌淡红苔薄黄根厚，予以平胃散合保和丸善后（苍术10g 厚朴10g 陈皮10g 甘草6g 半夏10g 连翘6g 莱菔子10g 神曲10g 山楂10g 茯苓10g 3付）。 2021.5.30服药第10天，仅舌根部为薄黄苔，之前所述症状已多日未现，纳眠可，二便调。 “自言自语 自说自话” 这是一个“喝奶茶喝到吐了”的朋友，以前症状尚轻浅，常常“以酒为浆，以妄为常...务快其心，逆于生乐...”，不懂得节制，直到初诊前几天终于感受到了长期喝奶茶等饮料所带来的威力，终于想要来找中医调一调。按照他的说法，感觉自己就像是得了一场大病一样，以为“活不久了”。确实有趣，奶茶让人如此痴狂，又让人如此恐惧，可奶茶无罪，罪在人欲。 患者吃完10付药之后跟我说“以前天天想喝奶茶，现在再也不敢喝了”，还要告诫以前的朋友要少喝奶茶... 本则医案初始组方药味仅八味，但已经杂合了数个方剂。以平胃散打底，合了小半夏加茯苓汤、二陈汤、大黄甘草汤，以加强祛湿止呕之功用。最后转以保和丸稍后，欲求除却残兵败甲，恢复胃肠功能。 在《方剂学》和《伤寒论》相结合的学习下，运用平胃散的一点小体会： 这个案例很简单。但诸多治湿方剂为何仍选以平胃散为底而治？这是有一定依据的。私以为，这是有“奶茶舌”特点的平胃散汤证，以呕为主症的组方思路。这是核心，也是获效的关键。 若以病机论，用平胃散则重在辨别“胃为湿困”，治疗重点在湿。胃仅有湿而无它邪，非饮非痰，无寒无热；其病位在胃，犹可扩展至肠腑。此湿一般为外来之湿，此即《素问·经脉别论篇》所述“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱...”中“饮入于胃”过多导致。本体不虚，原先脾胃运化尚可，但湿气过盛，超过了“脾气散精”的负荷，脾阳终受湿所困。 根本病机为“湿滞脾胃”，可有轻至中度气郁，轻度脾阳不足，治疗重点在“运化”。古语有言“病痰饮者，当以温药和之”，湿为痰饮一类，平胃散总方性温，温则阴邪乃消。但运湿，最好不用理中、苓甘五味姜辛汤等过温之剂，因为它湿困中焦，虽有气机雍滞，易郁热，但非实热实寒，应当“微温”助运即可。组方配合当君以祛湿、辅以理气，全方即有微温之性，此时不应过温、不应过散。因此，是此方证选择了平胃散，苍朴陈草为最佳配伍。 舌脉上，以舌为重，凡舌苔白而厚腻满布如积粉或积油者用之最佳。原方运用时，舌质当不红不绛不瘀，舌苔当不黄不灰、不多津、不欠润，脉当不甚数、不甚弦滑有力、不甚沉细无力等。症状上，可无明显症状但见上述舌象者可用之，或以腹中隐痛或恶心呕吐或口淡纳差为主症或诸症合并者可用之。略微加减或合方，不出其理，当能显效。 该方用处很广，凡湿者皆可以此而扩。然以最优效论，考虑可为该方单刀直入的病症时，可能又会感到很局限。我认为这就是辨方证、用方剂。这是经方的特有魅力所在。 在给平胃散溯源后的又一点小体会： 平胃散，出自《简要济众方》，虽未观原书之貌，但方剂早已声名远扬。有些时候，我们只知其方，而不知其书，平胃散即是其一。私以为以“平胃”冠以方名，其意在该方能平定胃中湿气作乱。 该方原书中为散剂。其中“上为散，每服二钱...以姜、枣煎汤送下...”一句最应该是我们深究之处——这是取得更好疗效的奥妙之处。我有两点理解：1.本方实际为六味药，如果不看原书煎煮法，就会遗漏姜枣这两个重要的佐使药；它们是助药力用的，或者说能够“振奋脾阳”，能更好的祛除阴霾，后世说大枣会碍胃，我觉得重要的是要看和谁配伍。2.本来水湿内盛，最不宜持续过量的饮水，所以应该作“平胃散”，而不应该是“平胃汤”。散剂用水少，同时其药材生用制散，其性用较煮后更为生猛走窜，可有助于祛湿。因此散剂应该比汤剂效果更佳，颗粒剂默认药效和饮片一致，大概效果也和散剂差不多。 这种“水湿内盛”的状态，实际可以理解为“水中毒”。生活中就有这样的朋友，平时有事没事喝水喝得特别多的，或者每天必须坚持“八杯凉白开信条”的，或者酷爱喝奶茶或饮料的（温开水还好，至少还是天然的温润的，有助于人体新陈代谢，在体内滞留不久；但不提倡生凉的或冰冻的水，或带有特别多糖分或添加剂的饮品），久而久之，一见其舌苔，就知道他有“水中毒”的倾向，特别是有些朋友喝奶茶喝多了而出现的“奶茶舌”，近几年出现的很多。渐渐的，我就把“奶茶舌”作为平胃散的一个特有征象。用后效果不错。 水多了，本应该要少摄入水，多排水。因此，在这类情况下，不建议熬中药汤剂，更不建议输液吊水治疗。因此，即使用西药脱水剂、利尿剂来治，其效果也可想而知。 “水中毒”一般能想到五苓散，这是治在下焦小便不利，水在里出不来，而中焦一般无事，单纯利尿效果不明显，因为中焦的水利不出来。另有外台茯苓饮，有胃中震水音，是胃中留有水饮，又有脾气虚之成分，《金匮》言其“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食”，此汤方所治，其一般未完全成湿，舌苔大抵不甚厚腻，亦不适合。 当然还有很多治湿方剂，如藿香正气散、参苓白术散、三仁汤之属，其中或多或少都有平胃散的影子，可认为是由平胃散加减化裁而来，但其中又有些小区别。我们临证，讲究方证对应；若方不对证，不效或不够有效，即出在这些小的区别上。把后世方全部纳入到方证对应的范畴中来运用，确实也是一种乐趣。 在中医医院住院部，我常将平胃散拓展用于术后患者，即术后见舌苔白厚松软，可有胃口欠佳、恶心欲呕、腹中闷而不舒而无其他特殊基础病的患者。此类患者，麻醉前禁食，大量输液补充能量，加之麻醉抑制阳气，胃肠功能减慢，运化迟缓，因此常致水湿停滞，脾胃暂时性运化失职。平胃散用上，醒脾开胃，快速运转中焦，有助于通腑矢气。原方即可。若觉得不够开胃，加点神曲；术后打屁不顺畅，加两三克大黄等。非胃肠手术全麻术后胃肠道功能恢复非常好用。 |
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