前交叉韧带解剖双束重建技术:与完美再现同步

前两期介绍了ACL单束重建的相关知识，包括等长重建和解剖重建。然而当今运动医学界，如果按照单束和双束来划分，除喜好单束重建的临床医生外，另有一大流派则爱好双束重建，原因在于这一流派的医生相信ACL有两个功能束（前内侧束和后外侧束）构成。本期主要介绍ACL解剖重建的原理、方法和临床效果。

ACL双束重建技术的提出源于对前交叉韧带解剖的认识，早在1938年，就有人根据纤维在胫骨侧止点的不同，提出ACL由两束构成：前内侧束和后外侧，前内侧束提供前后稳定性，后外侧束提供旋转稳定性，两束协同作用，发挥ACL在膝关节的生物力学和运动力学上的重要作用。其详细解剖见下述。

一、前交叉韧带的解剖

一般认为，前交叉韧带包含以下两个基本功能束，根据胫骨处止点位置命名为前内侧束(Anteromedial bundle，AM)和后外侧束(Posterolateral bundle，PL)。两束之间由一层血管化结缔组织分隔。通过解剖，可以清晰的分辨出前内侧束和后外侧，见图一。

 

图一 ACL由前内侧束和后外侧束构成

即使在生理状态滑膜包裹下，部分患者也能看到ACL的双束结构，见图二。

图二 滑膜包裹下见到ACL的前内侧束和后外侧束

研究发现，在16周的胎儿膝关节内，就可以发现在股骨和胫骨侧前交叉韧带均由两束构成，见图三。 

图三 16周的胎儿膝关节内清晰分成两束的ACL

临床医生在关节镜下，也经常会观察到ACL的双束结构(见图四)，而且双束结构也呈现多样性，笔者甚至观察到过ACL的三束结构，见图五。 

图四 关节镜下屈膝90°ACL解剖;CP：中间入路，LP：外侧入路;AM：前内侧束;PL：后外侧束

图五 关节镜下见到ACL分成三束

1. ACL股骨、胫骨止点(印迹)：

1)股骨侧止点：

两个重要骨性标志：髁间窝外侧嵴(Lateral intercondylar ridge)，所谓的住院医师嵴和髁间窝外侧分叉嵴(Lateral bifurcate ridge)，所谓的束间嵴。

屈膝90°时，髁间窝外侧嵴走形于髁间窝外侧侧壁，为ACL股骨止点上缘的标志;髁间窝外侧分叉嵴在人群出现率约80%，垂直于髁间窝外侧嵴下方，分隔AM和PL。屈膝90°关节镜视野下，PL位于髁间窝外侧分叉嵴前方，AM位于髁间窝外侧分叉嵴后方。见图六 

图六 屈膝90度，镜下看髁间窝外侧嵴：三角;髁间窝外侧分叉嵴：箭头;示意图

2)胫骨止点：

ACL胫骨止点紧临外侧半月板前角，面积大于股骨止点，面积约是股骨止点的120%。ACL胫骨止点为椭圆形，平均宽度为11 mm，平均长度为17mm(18.19)，胫骨止点位置个体差异不大，术中通常根据ACL残端位置进行定位，也可根据平均数值选择胫骨骨道位置。见图七

图七 屈膝90°，右膝ACL胫骨止点双束结构

2. 生物力学及运动力学：

膝关节伸直时，ACL股骨止点长轴垂直排列，并且AM束止点高于PL束止点，此时两束平行走形于髁间窝内。屈膝90°时，AM束和PL束交叉，且股骨侧止点长轴接近水平。见图八。膝关节完全伸直时，AM束和PL束均紧张，PL束在膝关节伸直时张力最大，AM束在屈膝45°-60°时张力最大。

当屈膝至60°-90°时，PL束松弛并允许胫骨旋转。AM束为膝关节运动时控制胫骨前移的主要功能束，其在膝关节屈伸运动时长度变化较PL束小，但在屈膝0-30°时，PL束也有控制胫骨前移的作用。在膝关节活动中，AM束和PL束协同作用控制胫骨前后移动、轴向旋转。

图八 伸膝0度时，AM束和PL束平行，屈膝90°时，AM束和PL束交叉

二、ACL双束解剖重建的指征

很多学者着眼于单束重建或双束重建的技术不同，但忽略了一个重要概念-“解剖”。无论是单束还是双束重建，其最终目的是恢复ACL的原有解剖结构，所以ACL双束重建有以下4个重要的原则：

1) 恢复前内侧束和后外侧束的原有结构

2) 股骨和胫骨侧的隧道应该放置在其印迹内的解剖位置

3) 在整个伸屈膝范围内，恢复前内侧束和后外侧束本身的张力变化

4) 根据不同患者ACL止点和活动水平的不同个性化的制定手术方案

单纯从解剖学看，髁间窝高度、宽度，ACL印迹宽度等也决定患者是否适合双束重建，比如，患者的ACL本来就很细，单束重建就可以获得较好的临床效果，这类患者就不需要行双束重建。所以确切的说，有些患者适合单束，有些则适合双束。理论上说，双束解剖重建可最大程度恢复ACL解剖结构，但其适应症也很严格。

目前学界比较公认的ACL双束重建的指征如下(没有绝对指征，与术者的技术，移植物粗细等有关)：

1) ACL止点长度>14mm，确切的说>18mm，应该进行双束重建，在14mm-18mm之间，单双束皆可

2)髁间窝宽度>15mm(另一说是12mm)，高度>20mm。髁间窝尺寸太小，无法容纳双束，且钻取隧道时钻头易损伤内侧髁软骨

3) 没有严重的骨挫伤

4) 骨骺闭合

5) 非多韧带损伤

6) 没有严重的膝关节退变

三、术前测量

相比单束重建，术前测量对于双束重建尤为重要，可以为术前制定个性化的手术方案，并为术中决策提供依据。功能要求高的患者，可以根据患者特殊的解剖结构和功能需求个体化设计手术：在人群中，ACL胫骨、股骨止点位置、印记大小、髁间窝大小均有较大变异，故术前、术中的测量非常重要。

主要测量的参数包括术前MRI的测量和三维CT的测量。

MRI测量包括术前ACL胫骨侧印迹长度、印迹角的测量，术前根据所选择的移植物的不同，在MRI上测量髌腱粗细和长度，股四头肌腱粗细(股四头肌腱厚度>7mm，即可考虑取股四头肌腱行双束重建)。(见图九、图十、图十一、图十二)

图九 术前MRI上ACL胫骨侧印迹长度的测量

图十 术前MRI上ACL印迹角的测量

图十一 术前MRI上测量髌腱粗细和长度

图十二 术前MRI上测量股四头肌腱粗细

CT测量包括术前髁间窝宽度和高度、ACL股骨侧和胫骨侧印迹长度、印迹角的测量等。(见图十三、图十四、图十五、图十六)

图十三 术前CT上测量髁间窝宽度和高度

图十四 术前CT上ACL印迹角的测量

图十五 术前CT上股骨侧印迹大小的测量

图十六 术前CT上胫骨侧印迹大小的测量

四、手术步骤

1. 手术入路

传统关节镜入路仅前内及前外入路，由于解剖重建对视野要求更高，因此需构建新的手术入路。ACL解剖重建常规使用三个入路：前外入路(Anterolateral Portal)、中间入路(Middle Portal)和前内辅助入路(Accessory medial Portal)。不详述，见图十七。

图十七 前交叉韧带解剖重建关节镜通道示意图

2. 术中观察及测量：

1)观察膝关节腔内积血、滑膜增生、软骨和半月板损伤情况，做到心中有数，并决定是先作处理还是在完成前交叉韧带重建手术后处理。

2)观察前交叉韧带的损伤情况，前交叉韧带最常见于股骨止点撕裂，也可于韧带中段实质部断裂或胫骨止点处断裂，甚至有单束断裂情况。

3)除了上述的骨性标记，观察韧带止点残端和纤维走行方向，有助于术者定位ACL止点原始解剖位置。

4)测量ACL印记长度、宽度，髁间窝高度、宽度，决定单束解剖重建或双束解剖重建(后章介绍)。见图十八-图二十七

图十八 测量胫骨侧ACL印迹长度

图十九 测量胫骨侧ACL AM和PL束印迹宽度

图二十 测量股骨髁间窝宽度

图二十一 测量股骨髁间窝高度

图二十二 测量股骨侧ACL印迹长度

图二十三测量股骨侧ACL AM和PL束印迹宽度

3. 钻骨取道和移植物的引入

骨道位置、大小应尽量接近原ACL印记大小：

1)骨道的直径取决于：移植物大小和ACL止点印记大小，移植物能最大程度覆盖ACL原止点的基本原则。

2)股骨和胫骨侧骨道钻取和移植物的引入：

屈膝90°，若ACL残端存在，首先选择残端中心作为股骨隧道中心，故分别选择AM、PL残端中心定位。若残端不可见或止点模糊，根据骨性标志定位，双束解剖重建时的骨道位置为：髁间窝外侧嵴以下，AM在髁间窝外侧分叉嵴之后，PL在髁间窝外侧分叉嵴之前，见图二十四。若骨性标志不清，可选择髁间窝外侧壁下30%-35%进行定位，见图二十五。定位隧道入针点后即可进行隧道钻取，见图二十六。根据后外侧束优先原则，可先钻取后外侧束，但笔者习惯先钻取前内侧束，经过尝试，感觉两种方法无大差别。相同方法钻取胫骨侧隧道，引入牵引线，拉入移植物，见图二十七。

图二十四 双束解剖重建时AM和PL束的骨道位置

图二十五 骨性标志不清，选择髁间窝外侧壁下30%-35%进行定位

图二十六 钻取AM束隧道

图二十七 移植物拉入关节腔后的镜下观

4. 移植物的拉紧和固定

与单束重建一样，ACL移植物骨隧道内股骨、胫骨侧均有多种不同的固定方式，每种固定方式各有其优缺点，目前何种固定方式最为优异尚无统一意见，临床医生可根据骨道、移植物等不同情况选择合适的固定方式。

双束重建：PL移植束应在膝关节伸直0°时拉紧固定，AM移植束应在屈膝45°-60°时拉紧固定，因为ACL两束的生物力学提示PL束在膝关节伸直时张力最大，AM束在屈膝45°-60°时张力最大。但目前就双束解剖重建及单束解剖重建韧带张力调整最佳屈膝角度尚无统一意见。

五、ACL双束重建临床效果

应该行双束重建还是单束重建一直在学界存在广泛争议。喜好双束重建的关节镜医生认为该技术的优势在于更接近原ACL的解剖结构，不管是止点印迹的覆盖，纤维的走形方向，还是移植物的粗细。也有很多研究在生物力学上证实双束重建的显著优势。

但是很多临床试验的研究结果却认为单束重建和双束重建在患者主观感受和客观功能评分上结果相似，所以没有强有力的临床证据支持双束重建优于单束重建，甚至有信奉单束的临床医生认为“double bundle， double trouble”。

爱好双束重建的医生认为，临床实验的结果没有差异是因为目前的主观和客观评分系统不能显示两种技术的效果差异，尤其在旋转稳定的控制上，双束重建应该具有单束无法比拟的优势，但是目前没有很好的工具精准客观的评价旋转稳定性。

此外，目前已能得出结论的双束重建的大部分研究手术技术较为原始，理念并非现代意义的双束理念，并不是真正的解剖双束重建，导致其结果不理想或不一致。最近陆续有部分较为科学的解剖双束重建的论文发表，其研究发现无论是在稳定性、膝关节功能还是在预防远期膝关节退变方面，双束重建优于单束重建。

其实现代意义上的双束重建技术，并不是绝对的认为双束重建一定优于单束重建，而是科学的指出部分患者适合双束重建，而部分患者不适合，适应症上文已经明确指出，在此不在赘述。如何更加解剖的恢复患者原有的前交叉韧带结构才是重中之重，配合科学的术后康复锻炼，才能得到满意的临床效果。