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第九届中国重症血液净化大会信息摘录 来源：《健康风帆》杂志 分享者：法国里昂Edouard Herriot医院麻醉与重症监护科主任 Thomas Rimmelé 《脓毒症中炎症因子风暴的清除》 脓毒症的定义在2016年进行了更新，说明了脓毒症是宿主对感染的一种失调反应，提到了免疫的概念。所以现在我们在ICU工作，就必须要了解一些免疫的理念。当患者患脓毒症的时候，身体会对细菌或病毒产生反应，包括促炎反应和抑炎反应，在前期促炎反应会占据优势，产生很多炎性因子，机体的免疫处于过度激活状态，随后几天机体激活抑炎反应，处于免疫抑制状态。在这个过程中，其实最危险的是免疫抑制状态，可能产生医源性感染，会使得病死率增高。大概70-80%的病人会在感染的几天内去世，在免疫抑制状态下的病人死亡率会更高。 在机体处于免疫抑制状态时，我们需要采取手段使其恢复免疫内稳态。一种是使用药物，比如集落刺激因子（CSF）、IFN-γ和IL-7，但这些药物目前尚处于研究阶段；另外一种方法就是进行体外血液净化治疗。对重症患者来说，进行血液净化治疗主要有两个目的，一是替代肾脏功能，主要针对急性肾损伤（AKI），二是进行免疫清除。在ICU中，50%的AKI是由于脓毒症引起的，此时进行血液净化治疗，是对肾脏的一个支持；而在脓毒症中，通常还需要对免疫进行调理，所以ICU开展血液净化会同时达到这两个目的。 我们熟知的血液净化原理主要有弥散、对流和吸附。吸附主要通过三个作用力：分子间吸附力、疏水作用力以及范德华力，还有些是通过静电作用力。 开展血液净化，需要知道我们的目标是什么。是清除内毒素、还是要清除一些细胞因子？也许我们的目标会是清除白细胞？我们有哪些技术可以进行这些血液净化治疗？ 这里列出了截止到2017年目前应用的技术，包括：高通量的血液滤过、CPFA和血液灌流等。 高通量滤过在20世纪90年代是非常热门的。但是著名的IVOIRE研究对高通量滤过和常规血液滤过进行了比较，发现二者生存率没有显著差异。高通量滤过现在已经不是一线的治疗手段。 CPFA实际上是一种集成治疗，吸附柱是对细胞因子进行清除，对血液进行净化，滤过柱是对肾脏进行替代治疗。血浆经过吸附柱将细胞因子吸附后再回到血液之中去。COMPACT研究报道了CPFA对脓毒症休克患者病死率的影响，患者分成两组，一组是标准化治疗，一组是在标准化治疗的基础上进行了CPFA，原计划在18个中心纳入330例患者，但实际纳入了192例患者，开展时间是从2007年1月份到2010年11月份，研究终止的原因是前边的病例已经显示出CPFA在病死率上没有优势。此研究的主要目标是生存率和住院病死率，生存曲线可以看出两者之间在住院病死率上没有什么差异，所以这也是一个阴性的研究结果。然而，将研究深入进行分层，不同的剂量，其病死率是有显著差异的，最大剂量组的生存率是最高的。研究组看到了这个情况，所以他们又开始进行了COMPACT2研究，目前此研究在意大利进行，增加血浆CPFA的剂量来观察病情变化。所以，CPFA的效果目前尚不能下定论。 血液灌流的流行，是因为EUPHAS研究的发表。这是一个随机对照研究，也是在意大利进行的，04-07年之间，总共纳入了64例患者，分为常规治疗组和常规治疗加灌流治疗组（PMX-B），研究的主要终点是血流动力学的变化，次要终点是生存率的结果。此研究是阳性的结果，血流动力学和SOFA评分PMX组明显改善，并且在次要指标中看到了28天生存率的改善。这个研究结果让我们非常兴奋，但也存在争议，因为研究纳入的患者数量比较少，需要更大的样本量来完善。EUPHAS2是接下来更大规模的研究，EUPHAS2主要终点是28天病死率，但研究结果是阴性的。这让我们又非常的困惑。在吸附领域，中国的彭志勇教授也为此做了很多的工作。在鼠的动物试验中，吸附柱可以对细胞因子进行清除，包括TNF，IL1-β，IL-6和IL10.综上， 高通量的血液滤过我们得到了阴性结果，CPFA我们得到了相互矛盾的结果，更进一步灌流的结果也是值得我们期待的，比如COMPACT2的结果那么我们的未来是什么呢？在脓毒症的免疫调节治疗中，血液净化治疗有很多阴性的结果，那么是不是我们就不能再谈论脓毒症的血液净化治疗了呢？ 我的结论是，我们当然将继续讨论这个话题！ 第一，虽然有很多阴性的结果，但是仍然有很多阳性的结果，在日本的meta分析显示血液净化治疗依然会给脓毒症病人来带更多益处。 第二，在美国进行的EUPHRATES研究近日结果显示（尚未正式发表）灌流虽然在死亡率上没有显示出统计学显著减低，但是分层结果显示在器官功能衰竭小于9分、内毒素水平（EAA）在0.6-0.9之间的患者中降低了10.7%的死亡率，这有统计学意义的（p=0.0474）。 第三，在阴性的临床研究结果中，这些研究本身也是有局限性的。 第四，在指南中，目前对于血液净化持中性结果，仍期待更多的试验结果。 第五，大型研究只是针对部分技术，很多技术没有进行大型研究。 第六，当我们得到阴性结果的时候，也可能是因为纳入的样本量太大，掩盖了分层的结果。这些分层结果可能是阳性的。 技术的发展是非常快的，每年都会有新的技术出现。但我们的医学知识更新是缓慢的。比如在圣地亚哥，我们在进行这样一个技术的研究，我们试图将血液中的细菌和病毒分离出来。在未来我们需要将目标确定下来，是清除内毒素，还是细胞因子，还是激活的白细胞，还是细菌或者病毒？ 总之，在ICU中发生脓毒症是非常普遍的，治疗起来也是很棘手的。2016年新版定义已经把免疫这个概念纳入到脓毒症的治疗里边去，病人会因为免疫抑制而死亡。在治疗过程中，我们可以采用体外血液净化治疗手段。一些技术现在在研究当中。虽然目前有很多阴性的研究，但是不是因为这些研究的设计不合理才导致的阴性结果呢？在未来，还是有很多需要回答的问题。比如什么样的病人需要进行哪种治疗，时机是何时，对于研究工作应该怎样去进行，是目前的集成治疗还是未来的技术呢？最终我们要清除的什么？我们需要更多的研究！  珠海健帆生物科技股份有限公司 （创业板上市：健帆生物 股票代码：300529） 首家以血液净化产品为主营业务的上市公司 |
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