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孟奶奶今年90岁了，是一位非常乐观豁达而且热爱生活的老太太，病前的爱好之一是弹钢琴。她从84岁那年因为房颤而接受导管消融治疗。但是很遗憾，虽然先后历经了3次消融术，但每次术后都复发了，她因此而经常感到心慌乏力，生活质量很低。去年8月份她再次找到我，希望我能再想想办法能让她再舒服一些。经过和她及家人认真沟通，我们为她进行了希氏束起搏+房室结消融术。手术的效果之好远超她的想象，术前的心慌乏力症状一扫而光。春节前她专程来医院看我，告诉我她不仅“没病了”，而且又可以重新弹奏钢琴了，并展示了一段她弹琴的视频，看后我也感到由衷的高兴。 那希氏束起搏+房室结消融术究竟是一种什么样的疗法呢？这其实是两个手术的合称。大家知道，房颤的时候很多病人会感觉到心慌乏力。这是因为房颤时心房的激动频率会达到每分钟数百次，这些来自心房的快速激动会通过心脏里面一个叫做“房室结”的结构下传到心室，虽然房室结会滤过掉一部分心房的激动，但下传到心室的激动次数仍然多数在每分钟一百次以上，而且频率是绝对不匀齐的。由于我们平时所感知或者测得的心跳都是心室（而非心房）跳动的次数，所以一旦心室跳动次数增加和（或）变得不匀齐，病人就会感觉到心慌乏力。既然如此，如果通过导管消融的办法，把房室结的传导功能阻断掉，那么无论心房的激动有多快，就都无法下传到心室了，病人也就自然感觉不到心慌了，这就是所谓的房室结消融术。但是问题来了，一旦阻断了房室结的传导，虽然没有了心房快速激动的下传，但心室自己的跳动次数会非常慢，通常只有每分钟三四十次，而这无疑是无法满足身体需要的。那怎么才能让心室跳动次数增加呢？目前医学上最有效的办法只有心脏起搏器治疗。所以，在国内外的房颤处理指南里，房室结消融+心室起搏术都是治疗房颤伴快速心室率的一项推荐治疗选择。然而，这一疗法在临床上应用的并不多，问题并不是出在房室结消融，这是一种简单易行的微创手术，而是出在心室起搏上。传统的心室起搏是把起搏导线植入到右心室的心尖部，而在这个部位植入起搏导线虽然技术上很简单，但是有部分病人术后会出现乏力等不适。这是因为这个部位并不是生理性的心脏起搏部位，换言之，在右心室心尖部起搏会使得心室的排血量降低，外周器官的血液供应不足，病人自然会出现乏力症状。那么最生理性的心室起搏部位是哪里呢？答案是心脏里面一个叫做“希氏束”的部位。起搏这个部位时心室的激动顺序和正常情况下的心室激动顺序完全一样或者几乎一样，所以希氏束起搏时心室的排血量也自然和正常心室激动时的排血量相差无几。然而，希氏束只有3mm宽，10-15mm长，导致进行希氏束起搏术的难度远远高于传统的右心室心尖部起搏术。所幸近年来随着植入器械的改进，目前对于有经验的术者，希氏束起搏的难度已经大幅度降低，已经成为常规起搏疗法之一。这样就给那些饱受房颤心率问题困扰的患者提供了一项新的而且效果非常确切的治疗选择。 那么哪些患者适于接受希氏束起搏+房室结消融术呢？首先需要明确的是，这是目前解决房颤患者心率问题的最后一项治疗选择，而非第一线治疗。或言之，对于有症状的房颤患者来讲，还是应该首先通过内科导管消融术或者内外科杂交消融术彻底解决房颤问题。鉴于现阶段这些疗法的成功率并不是100%，所以一旦术后复发，我们建议患者至少应该再接受一次内科导管消融术。如果2次或者3次手术后仍然复发，而复发后的症状又比较严重，同时医生认为进一步进行消融术获得成功的几率不大，那么这时就可以考虑进行希氏束起搏+房室结消融术了。 值得一提的是，因为希氏束起搏+房室结消融术的疗效非常确切，成功率在90%以上，而且非常微创，所以特别适用于一些高龄而且多次消融失败的房颤患者。不过，还有两点知识您需要了解：其一，这一疗法针对的只是房颤的心率问题，即虽然患者的房颤症状消失了，心功能获得改善了，但是心房里的房颤仍然存在，所以，针对房颤卒中并发症的抗凝治疗仍然需要继续（比如仍然需要服用华法林）。其二，心脏起搏器具有一定寿命，通常在10-15年之间，所以，临近电池耗竭前还需要更换起搏器。不过后者是一种更小更简单的手术。
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