88肺脓疡重症——吴佩衡医案海某，女，19岁。行宫腹产失血过多，经输血抢救后，突然高热40℃以上。经用青、链霉素等治疗，体温降低，情况反见恶化，神识昏聩，出现呼吸困难，白细胞高达20.0/09/L以上。因病情危重，未做x线检查。继以大量抗生素治疗，配合输液吸氧均未效，延吴先生会诊：神志不清，面唇青紫灰黯，舌质青乌，鼻翼扇动，呼吸忽起忽落如似潮水，十指连甲青乌，脉弦硬而紧，按之无力而空。辨为肝肾阴气内盛，心肾之阳衰已极，下焦真阳不升，上焦阴邪不降，一线残阳将绝，已现衰脱之象。惟有扶阳抑阴，强心固肾，尽力抢救垂危，主以大剂回阳饮（即四逆汤加肉桂）：附子150g，干姜50g，肉桂10g（研末，泡水兑入），甘草20g。因附子需要先煨三四小时，故让患者先服上肉桂泡水，以强心急救。并预告病家，服此方后可能有呕吐反应，如呕吐之后喉间痰声不响，气不喘促，舌质色转红，尚有一线生机可挽，否则难治。 复诊：服上方后果如前言，呕吐涎痰后已见转机，神志较前清醒，嗜卧无神，已能缓慢答问，吃流质，舌尖已见淡红色，苔白滑厚腻，口唇青紫较退，两颊紫红，鼻翼不再扇动，呼吸仍有困难，咳嗽咳大量脓痰，脉仍弦滑而紧，按之而空。衰脱危候大为减轻，仍以扶阳温化主之附子150g，干姜50g，肉桂10g（研末，池水兑入），半夏10g，茯苓20g，甘草8g 三诊：神志清醒，面颊微转润红，指甲唇舌青紫已退十之八九，鼻头、目眶微青，午后潮热，喘咳气短，咳大量脓痰，脉弦滑，病已转危为安，再以上方加减：附子200g，干姜100g，茯苓30g，肉桂10g（研末，泡水兑入），丁香5g，法半夏10g，橘红10g，甘草8g，细辛5g 四诊：面颊微红润，口唇、舌质青紫已退，呼吸渐趋平稳，午后潮热已退，咳嗽、咳脓痰稍减少，胃气已开，能进食。大便溏泻，系病除之兆，脉转和缓。大病初退，情况好转，经x线检查发现双肺有多个大小不等的圆形空洞，细菌培养，检出耐药性金黄色葡毒球菌，最后诊为“严重型肺脓疡”。拟方：附子150g，干姜50g，陈皮8g，杏仁8g（捣），炙麻黄8g。连服4剂，嬉笑言谈自如，病状若失。 评析：此案颇能代表火神派风格，其认症之独到，用药之峻重，读来令人惊叹。此症凶险至极，若从白细胞20.0、09/L、咳吐脓痰、金黄色葡萄球菌、肺脓漓等着眼，势必陷入到痰热滋肺，热毒盛极的认识中，难免大剂黄芩、鱼腥草之类苦寒方，后果可想而知。吴氏不为其所惑，从神色舌脉断为阴寒内盛，“心肾之阳衰弱已极，一线残阳将绝”，已呈阳脱之象，处以大剂回阳饮，附子从150g增至200g，，起此等重症，其胆识、经验皆非常医所及，不愧火神派大家。《火神派医案全解》《拍案称奇》 论：失血过多，则阴亡于下，而阳火不降，火刑肺金，瘀热淫蒸，则肺病脓疡，也算是肺痈。此是从阴阳之论。 另论。营血为阴，而秘阳气。失血过多，则阴阳之气，俱从下亡，脏阴失藏，则阴盛中虚而发厥逆，厥阳不降，火上旺而不降，则火刑肺金，上焦壅热，则成肺疡。此是从中虚厥逆之论。 神志不清，面唇青紫灰黯，舌质青乌，脉弦硬而紧，此即是阴脏失藏，下寒之象，此属阴厥之象。 突然高热40℃，呼吸困难，鼻翼扇动，肺脓疡，按之无力而空。此即是阳火上浮，不能归根，此属厥阳之象。 厥阳不降，则上热肺疡。阴厥下寒，则见亡阳之象。上热之盛，下寒也剧，即是本案病机，皆因失血过多，中气不交，而成厥逆之象。 本案真的开创性的理论。用泻火治肺疡，必不利中气降火，甚至会越泄则上越热，而用附姜温下寒，此二药为大热，又怕助上热而加重肺疡，所以让人左右为难，无从下手。中气，还是中气。胃降则火敛，下温而上清，此是定理。李可老中医，也有一例肺危重症医案，也是双肺空洞型。用的是朱丹溪方子，叫清骨散加减，就是清热退蒸的，药后居然病见亡阳之象，后来急用四逆回阳（四逆加龙牡萸肉）。之后李老，否定朱氏之论，而肯定四逆之法，此就是中气降火之论。 本案的大体治辨结构只要清晰了，虽加减不同，也能治愈。有的感觉要加味，当归阿胶，也未偿不可。如黄土汤之便血，地黄，阿胶也是皆有，木燥之要药，亡血过多，则木燥也为首证。 89胸痹心痛——吴佩衡医案杨某，年五十余，某年2月患胸痹心痛证，曾服桂附理中汤，重用党参、白术并加当归，服后病未见减。每于发作之时，心胸撮痛，有如气结在胸，甚则痛彻肩背，水米不进。痛急则面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙，危在旦夕。此乃土虚无以制水，阳衰不能镇阴，致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺之阳而成此状。然寒水已犯中宫，骤以参术当归之峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪无由所出之路，岸高浪急，阴气上游，势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早，法当振奋心阳，使心气旺盛，则阴寒水邪自散矣。方用四逆汤合瓜蒌薤白汤加桂。天雄片100克，干姜30克，薤白10克，瓜实10克，公丁香10克，上肉桂10克（研末，泡水兑入），甘草5克。 一剂痛减其半，二剂加茯苓30克以化气行水，则痛减七、八分，三剂后胸痛若失。《吴佩衡医案》 评析：在应用附子等辛热药物治疗阴证的同时，是否夹用熟地黄等滋阴之品，是温补派与火神派的重要区别。吴氏在这一点上，表现出十分鲜明的火神派风格。他认为扶阳驱寒，宜温而不宜补，温则气血流通，补则寒湿易滞。因此他用扶阳诸方所治阴证案例，绝少夹用滋补药品，这方面他较郑钦安有过之而无不及。不仅如此，即或补气药也绝少应用，嫌其掣肘。“正治之方决勿夹杂其他药品，如果加入寒凉之剂则引邪深入；加入补剂则闭门留寇，必致传经变证，渐转危笃费治”（《医药简述》）。观以上二案，充分表现了吴氏用药精专，不夹阴药、补药的观点。《火神派医案全解》 论；本案典型。胸痹之病，下寒中虚，浊阴上侵，清阳之位也。桂附理中汤，重用党参、白术并加当归，按说也能治愈，或者见效，为何不愈？不就加了一味当归吗？理中汤，不就是人参汤吗？何况还加了附子，为何痛不止。吴师言不能补，补则壅，也过早。 也没看懂，附子理中汤，为何不愈？就如同上面医案，真武汤加干姜无效，用四逆汤就治愈了，此是何理？我说有你有甘草，其实我不说，不也都知道四逆汤有甘草？ 《火神派医案全解》此书作者，是张存悌老师，辽宁中医药大学教授，有“关东火神”的美誉。这些评析，都是张老师所写，能学到医案的精髓所在，有的评析很也，就一块转过来了。 90心衰——李可医案中央七二五台家属王桂梅，45岁，1998年11月27日，急性休克收住汾局医院内科。诊为“冠心病心衰并发频发室性早搏及纤颤”，经抢救1小时，病情无改善，其婿电话向余征询治法。询知患者心跳248次/分，心区剧痛，大汗不止而喘，症情凶险。遂电告破格救心汤大剂急煎令服300毫升而脱险，次日诊之，脉促134次/分，尿多不渴，舌红少苔，腰困如折。乃嘱原方加麦冬、五味子各15克以救阴，一日连进2剂。第3日下午，早搏消失，84次/分而出院，令改服本方平剂3剂。每日1剂，以资巩固。 追访1年未复发。《李可老中医急危重症经验专辑》 论：心动248次，此是疾数之脉，此为中气亡败，厥阳不降之象，动数失度，此是中气亡败之象，随时都会阳气亡脱而人死。不见沉紧迟之阴寒之脉，反见疾数之阳盛之脉，此为中气之厥逆也。阴盛厥逆，则中气不交，阴阳不交，厥阳不降，阳气离根，则见此疾数之脉。此不是阳盛，实为亡阳之象，厥阳独行于上也。大汗不止，此为经阳失归而外泄，喘者，厥阳不降，则肺胃上逆也。脉促者，脉来数而一止也。阴寒下格，厥阳上盛而离根，则数脉而见一止也。厥而肝木疏泄，尿多不渴，此为少阴失藏。腰困如折者，此是肾气衰惫也。 破格救心汤，四逆汤，温脾胃之阳虚，退少阴之水寒。龙牡山萸肉者，敛阳固脱也。 当脉达到248动时，我不知道西医还能否救活，但感觉上应该救不活了。因为西医没有中气亡败与阴阳互厥之理。中医遇此也不是百分百，因人终究会死。而人之死，终究是中气之亡败，则就会有阴阳之互厥。 破格救心汤医案很多，病不同则加减不同，我就转载这两条医案，剩下的看李可老中医的原著，太经典了，价格也不贵，网上的销量排名常年第一。此书绝对是临床医师的必备案头书。 破格救心汤，无论是脉动200次以上的疾数之脉，还是脉动50次左右的沉迟之脉，都是应用指征。只是见水与火不同之象而已。其火炎离根之脉疾数，也因下寒之水旺。而脉见沉迟者，是水寒水盛之本脉。 91心衰——李可医案灵石县土产公司书记吴云凯，55岁。患风湿性心脏病12年，顽固性心衰5年，心功1级。近5年大部分时间在医院度过。1977年6月23日，患者在城关医院住院治疗月余。病情加重，急性心衰合并室颤，心率212次/分，已发病危通知书，家属要求中医会诊。 9时30分，诊见患者目暗无神，面如死灰，头汗如油，神识昏糊，喘不能言，气息奄奄，小便自遗。唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，全身冰冷，仅胸部微温，腹胀如鼓，下肢烂肿如泥，吸氧，测不到血压，寸口部脉如游丝。五脏绝症已见其三，元阳垂绝，危在顷刻。所幸下三部太溪根脉微弱可辨，是为一线生机。遂投大剂破格救心汤，重用附子200克，加沉香粉3克冲，油桂3克冲，云苓、泽泻各30克，以纳气归肾利水消肿。武火急煎，边煎边灌。10时许开始服药，一刻钟后阳回厥退，汗敛喘定。11时30分，知饥索食，心率100次/分，脱险。嘱原方再取3剂，3小时1次，昼夜连服。下午4时，水肿消退，心率82次/分，已能拄杖出游。计前后31小时，服附子0.75公斤、山萸肉0.5公斤，古今目为必死之症，竟获治愈。《李可老中医急危重症经验专辑》 论：中气之败，阴阳不交，而见厥逆诸证。阴盛中虚，则发厥逆，阴阳不交，阴厥下寒，肾家寒盛，则小便自遗，此是尿失禁，面如死灰。厥阳上逆不降，则头汗如油，脉见疾数，喘不能言，悉因中气虚寒，不能交济阴阳。破格救心汤之主方四逆汤，甘草干姜汤，温脾家之阳，附子，退肾家之寒。 介绍：李可老中医——破格救心汤20世纪60年代之前，我曾用小剂量四逆加人参汤治心衰重症6例，死去5例，存活1例。死亡病例，皆因久病耗伤五脏精气竭绝，中气败亡，土不伏火，阳回复散而死。救活的1例，受张锡纯来复汤的启发，加入了生山萸肉、龙骨、牡蛎、活磁石，因深昏迷又加入了麝香，得以康复。此6例病人中由于当时生附子已被禁用，用小剂四逆汤救治又屡屡失败，制附片已从3钱、5钱，逐渐加至1两半。 一个转折点，患者是友人之母，患肺心病20年，住院病危，回家准备后事，全身冰冷，仅胸口微温，昏迷喘急，心跳未停，六脉似有似无，测不到血压，二便失禁，唯趺阳、太溪、太冲三部根脉尚缓缓搏动，遂开药3剂用作最后挽救。此时，一个垂危病人卧床，一家人乱作一团，儿媳要缝制寿衣，忙乱之中将3剂药误作1剂煎煮，更加水少火大，煮得汤汁不过半斤，此时已是深夜子时，儿媳便隔十多分钟喂一匙，40分钟后喂完，此时奇迹出现，病人睁眼，知饥索食藕粉饼干，次日已能扶床走动。抢救成功后，又活了19年，78岁寿终。 此事让我大为震撼，震撼发生顿悟。我万分感激友人之妻，如不是她的失误，我将永远理解不了“医圣不传之秘在于剂量”，这一条真理。在40分钟的时间内，服下105g附子，充分发挥了四逆汤斩关夺门、破阴回阳、起死回生之效。服药时间，又恰恰在子时，大气一阳来复，得天时之助，于是成功。偶然之中，寓有必然，这便是我创制破格救心汤的第一个回合。《李可医论专辑--剂量关》 方剂组成：附子30~100~200，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10-30克（另前汁对服），山萸净肉60~120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服） 煎服方法：病势缓，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，日夜连服1~2剂，势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼夜频频喂服1~3剂。 破格之名义：阳气衰微，阴寒格拒，亡阳之机也。当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑，表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡之际，系于一发之际，阳回则生，阳去则死。非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命。凡亡阳竭阴格局已成，急投本方中剂；垂死状态，急投本方大剂。《李可老中医急危重症经验辑》 论：破格救心汤的主要结构框架，就是四逆汤加来复汤。主方还是四逆汤，附子温少阴之寒，以破阴寒格拒三焦，干姜温中回阳，破中焦之寒格，甘草补中化气，以交济阴阳。副方就是张锡纯来复汤的三味主药，山萸肉、龙骨、牡蛎。阳亡欲脱，一边主方破格救急，一边还要副方固脱亡阳，即此救心汤之结构。所以能回阳救逆，起死回生。 来复汤的要点，张锡纯认为：凡人元气欲脱，皆脱在肝，故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之象也。龙骨牡蛎者，收敛元气而固涩精神，也是固脱之要药。山萸肉者，收敛元气，固脱敛正。如肾气丸之理，肝主疏泄，山萸肉，止肝木之疏泄以固脱也。 破格救心汤，一是急救回阳，以防中气亡败，退少阴之寒，二是阴寒之机，防肝气疏泄之亡脱，三是防阳回复散而亡脱，也就是培土伏火。两方同时，则阳回不脱，起死回生。 |
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