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疑难病例的治疗，首先要求精确的辨证。唯有正确的辨证，才有正确的治疗与应有的效果。我对难治病例，正治方法不效者，辄喜从“气”、“血”两方面入手，为常法以外的变法，屡起沉疴，引为辨证论治的心法。 “气”的治则 “气”为生命之主宰，“气复返则生，不返则死”，说明“气”在生理功能上的重要地位。“百病皆生于气”，说明“气”之与病密切攸关。如“气有余便是火”，“气滞血瘀”，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”等，故气虚、气实、气滞均可引致疾病，失治则成难病。据此，余治内科杂症往往独辟蹊径，取温运阳气、调气、降气、利气、升气诸法治疗难病而取效。 （一）温运阳气 “阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。阳气为生命所系，温阳可使危病复苏。此法用之得当，可改变正邪关系，往往立起沉疴，首选药物为附子、细辛，加入处方中通阳解凝，有画龙点睛之趣。 1.温阳通窍治慢性鼻炎 李某，患慢性鼻炎，屡治不效，遍服苍耳子散及多种成药，屹然不动，终日鼻塞流涕，后于原方加附子，一举而定，竟未复发。 2.温肺平喘治痰饮哮喘 陆某，咳喘日久，动则加剧，难以平卧，多量白痰，形瘦神疲，口唇紫绀，取小青龙汤加附子，症情迅速缓解。曾治哮喘之重危病者，细辛用量达9克以上，克敌制胜，可参考。 余用附子六法： （1）调之以甘，与甘草同用； （2）阴阳兼顾，与生脉散同用； （3）阴以济阳，加生地、熟地、鳖甲等； （4）镇潜抑阳，与龙骨、牡蛎或磁石同用； （5）温阳泻火，与知母、黄柏、大黄同用； （6）阳中配阴，与麦冬同用。 通过不同配伍，不但抑制附子燥性，扩大施用范围，还可取得理想的协同作用。 （二）升气 气为一身之大主，足则顺，疲则涩，旺则振，萎则短。余治功能低下类疾病多用此法，首选药物为升麻、葛根、柴胡、桔梗。 1.升气活血治血小板减少症 王某，患原发性血小板减少症，血小板徘徊于2~3万之间，激素治疗罔效，已拟脾脏切除。投以升气活血之剂，以升麻统率桃红四物汤投之，一方不变，一月后血小板接近正常而出院。 2.升气清热治声带闭合不全 江某，声带息肉术后咽部梗阻，音嘶不亮，咽痛口苦，病已四载，取血府逐瘀汤加升麻，仅四剂，症状全消。五官科复查，闭合不全明显好转。初未料速效如此。 3.升清降浊治前列腺炎 冯某，久病癃闭，尿痛不畅，经八正散与前列腺汤、滋肾通关丸等治之，无大进退，余投升麻、石苇合通关丸，其苦若失。 （三）调气平衡 气之升降出入，调畅气机，可治各种气郁证。调气中常用枳壳配桔梗，俾升降有常，运脾安中；柴胡配青皮，疏肝利胆，宽胸畅中；升麻配乌药、茯苓，提壶揭盖，引导水源；葛根配降香、菖蒲，升清化浊，能治胸痹、心绞痛。 1.调畅气机治冠心病 周某，胸闷心痛，每夜发作，痛彻项背，心悸气短，常年住院，中西常法，仅能苟安。后以葛根、菖蒲、降香等，升清降浊，病情缓解，再加参芪巩固，出院后即趋稳定。 2.宣肺疏肝治瑞尔氏黑变 徐某，色素沉着十载，集中于面颊、黏膜、齿龈等处。气瘀交搏，失于宣化，遂成沉疴。投桑叶、桑白皮、生紫苑、柴胡、桔梗、枳壳、泽兰等宣肺气、疏肝气，四十余剂，脸部色素大退，喜形于色，判若两人。 （四）利气 气逆可引致清浊不分，产生心胸与少腹痞胀，甚则作痛或呕秽泛恶等症，故利气实为治疗难病的一个重要法则。作者常以麝香治厥逆、神经性呕吐、呃逆、神经性耳聋等症，收效甚佳。又据“气行则水行”的理论，常以小茴香配泽泻利气行水，治一切水气病，亦多应手。张锡纯力主用三棱、莪术，他说“十倍香附不及三棱莪术”，强调理气，重视活血，“血活气通，其病易愈”。张氏喜用参芪补气，合三棱、莪术理气化瘀，补而不滞，元气愈旺，愈能鼓舞消癥瘕之力。 1.疏肝利气治神经性呕吐 刘女，呕吐频频，进食尤甚，经西医治之无效，且日渐加剧，日形消瘦，舌苔腻，脉沉。辨为肝郁气滞，胃失和降，投逍遥散加莪术，另吞玉枢丹0.75克，三剂即定。 2.利气降火治癔病 金女，每于紧张时即卧地不起，屡发屡剧，投丹栀逍遥散加麝香0.09克吞服，一剂定，三剂愈。 （五）降气 陈无择谓：“人之脉者，乃血之隧道也，非气使则不能行。” 气失升降，同肝气条达有关，临床可见气郁、气逆。气有余便是火，气火逆乱则脉络不安，而致血溢脉外，余每参用降香折其逆气。降香辛温，能祛瘀止血，降气定痛。《纲目》谓其能 “疗折伤金疮，止血定痛，消肿生肌。” 缪仲淳称：“宜降气，不宜降火”，降香独擅胜场。而对心、肺、胃之火，釜底抽薪，亦有殊效。 1.泻肝降火治鼻衄 叶某，男，38岁，鼻衄量多，胸膺不舒，头痛面红，口苦心烦，初用龙胆泻肝汤收效不显，后加降香一味，竟获痊愈。 2.降气平肝治肝厥 赵某，女，反复昏厥时作六载，发时不能自主，有濒死感，血压偏髙，两胁痞胀，从肝厥例投治屡有进退，卒以降香统帅诸药，降其有余之气，终未复发。 （六）益气 《直指方》云： “气为血帅，气行则血行……气有一息之不通，则血有一息之不行。” 气虚不仅可导致血证、瘀证，还可产生水气、痰浊等疾患。余尝以益气法调整正邪关系，多有收获，亦有变法制方而愈疑难病者，举例如下： 1.益气敛精治肾病综合症 李某，男，水气病，浮肿退后蛋白尿长期不消失，经激素、消炎治疗不应，后乃从气虚不摄，精气外泄立法，以黄芪60克炖糖米粥，日服二三次，未竟月而愈。 2.补气升清治产后小便不通 王某，产后恶露不净，小便不通已二日，少腹膨满急胀，呻吟不止。盖因产时气陷于下，胞系损伤，膀胱受压所致，用补中益气汤重用黄芪90克煎汤内服，并以玉枢丹搐鼻取嚏，开上通下，小便通畅，诸症随安。 二、“血”的治则 《普济方》云： “人之一身不离乎气血，凡病经多日疗治不痊，须为之调血。” 《医学准绳》曰： “夫人饮食起居一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多。” 都指出瘀血与疾病的重要关系。治法方面如《素问·至真要大论》云： “谨守病机，……疏其血气，令其条达，而致和平”。 古人早就肯定了调畅血气是治疗学的基本法则。清·王清任创立了许多有效方剂，其中心思想即为“气通血活，何患不除”，确具真知灼见。余认为“久病必有瘀”，“怪病必有瘀”，从而制定了“衡法”治则，直接作用于气血，最宜攻克疑难杂症。临床验证，颇有效果。治血亦有补血、清血、凉血、温血、攻血、破血、止血、敛血、化瘀等多法，作者制定“化瘀十法”，撰有《瘀血证与治则之研究》，临床颇有所得。兹举治案数则，以资验证。 （一）“久病”验案 1.疏肝活血治11年遗尿 谈某，遗尿自五岁始，已11年。口干低热，多梦纷纭，舌红紫，脉细弦小数，巩膜瘀点累累。足厥阴环阴器，瘀热交搏于膀胱，州都失司，以血府逐瘀汤加白茧壳、韭菜子、升麻投之，10年痼疾，竟能于短期内治愈。 2.温寒化瘀治顽固性腹痛 吴某，腹痛经年，时发时止，愈发愈剧，痛剧时辗转呼号，上腹部拒按，痛有定处，舌紫苔薄腻，脉弦紧。X线钡餐摄片阴性。数年前曾行阑尾切除术。术后有瘀，营卫乖违，气滞瘀阻，投少腹逐瘀汤治之，四剂后痛即霍然，随访数年，病未复发。 3.清热化瘀治慢性咽喉炎 丁某，咽喉灼痛，已经半年，竟日皆然。曾遍用养阴润燥、清热降火、化瘀消炎诸法，屹然不动，舌红、苔薄腻，脉弦细。风燥痰热失宣，营血受灼，久之化瘀潜络，血府逐瘀汤内含甘桔汤，用之最合，服药四剂，痛去大半，继服五剂，随访已愈，未再复发。 （二）“怪病”验案 1.通窍活血治久呃不止 陈某，产后受寒及情志不遂，发生呃逆，晨起即发，数时不止，入睡即停，啖寒受气更甚，病经三年，就医多处未愈，舌苔薄白、边缘色紫，两脉沉迟。肝郁气滞，寒邪凝结，瘀血胶着不化，投通窍活血汤七剂即止，后调以少腹逐瘀汤，经来紫块累累，其病若失。 2.疏肝化瘀治不排精 李某，平素身健，无性要求，亦不排精，结婚十一年无生育，检查精子数值形态正常。遍用中西药物无效，已失去信心，寡言少欢，舌紫、苔薄腻，脉沉涩。肝郁形之于神，气结血瘀，投经验方化瘀赞育汤（即血府逐瘀汤生地改熟地，加紫石英而成），服药14剂已排精，备服前方30剂而停药，第二年得一男孩，一方不易还其健康，似非幸致。 3.壮阳活血治阴囊萎缩 徐某，身体素健，近年来每于工作紧张或劳累后发现阴囊萎缩，以后竟不复出，伴心慌，脸红，多梦，头痛，口干，舌紫，脉细涩。气血凝滞，脏气与脑气不接所致。投血府逐瘀汤合韭菜子、蛇床子，服药14剂即有起色，再服14剂症状消失。 失眠，中医又称为“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”等，早在《内经》中就对睡眠及失眠的生理病理进行了描述，首次明确该病与阴阳失调有关，“阳气尽，阴气盛，则目瞑。 阴气尽而阳气盛，则寤矣”，是其生理特点，而“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”，是其病理特点，为后世医者论治失眠奠定了基础。 历代医家对失眠的病因及证治多有发挥。虽主要从虚立论，但总不离乎气血。颜老结合自己长期的临床经验提出“失眠从气血论治”的理论。颜老认为当前失眠者每以情志、精神刺激为主因，病程缠绵，根据其临床整个演变过程，概括其病机，总由脏腑阴阳失调，气血不和所致，所以调整脏腑气血阴阳是治疗的关键，必须贯彻治疗的始终。 颜老对当前失眠的病因病机提出了动态的认识：当前人们所承受的工作、学习及家庭压力较前急剧增加，心理负担比较沉重。 尤其在烦嚣的大城市里，人们大多心身疲累，精神心理容易波动；当心理波动超过自身调节的范围就引起情志异常。喜、怒、忧、悲、思、恐、惊七情过用，则引起气血失调，阴阳乖乱，而导致心神被扰产生失眠。 具体地说，失眠患者多因情志不遂，肝失条达，疏泄不能，气机郁结、肝用太过，魂不入肝，而导致失眠。气结不舒，郁久化热，所谓“气有余便是火”，火扰心神，失眠更为严重。气滞日久，血运不畅，则血停凝瘀，或郁火灼络，煎熬液血，均可导致经络瘀痹，心神失养，睡眠愈发不安。 一方面郁火炽盛，则伤气耗血；另一方面脉络痹阻日久，则阻碍新生，气血化生无力，导致气血两虚，心神失养愈甚，失眠经年不愈。由于难以忍受无法有效休息而带来的痛苦，不少患者对失眠有程度不一的恐惧和焦虑心理，进而导致对外界的适应能力及心理调节能力下降。 若不良情志刺激难以排遣，或反复发生，则患者肝失疏泄，气血失调，阴阳逆乱，心神不宁的过程就一再发生。“郁致失眠，失眠致郁”。循环不绝，最终病情顽固难愈。还有部分病者素有气滞、血瘀、气血虚弱的体质基础，其病情则更加沉重。 失眠患者不仅有入睡困难、早醒、易醒难续、噩梦纷纭等睡眠状况的异常，还可见神疲怠倦、头痛头昏、健忘，耳鸣、心悸易惊、胸闷胁胀、抑郁寡欢、心烦暴躁、面目黧黑等气血失调的相关体征。女性患者更多有月经紊乱的情况。 总的来说，失眠是由于阴阳失调引起的；而气属阳，血属阴，阴阳失调具体表现为气血失调。因此，颜老认为气血失调贯穿于失眠症的整个过程，是其主要的病理矛盾，也是其发病和加重的机制。其病性初期邪实为主，继而部分患者因实致虚，可见虚实夹杂，后期则以正虚主。 一方面，由于失眠各阶段正邪盛虚不尽相同，某种固定的方药难以照顾周全；另一方面，贯彻整个病程的气血失调基本矛盾的提示不必将治则分解过细。 颜老据此提出以气血失调立论，提出以“衡法”——调和气血为大法，分阶段动态辨证论治失眠的观点。根据临床表现，失眠可分为肝郁气结、气郁化火、气滞血瘀、气血两虚4型，也即4个不同的阶段。治疗可谨守各阶段病机，进行针对性的治疗。 1.肝郁气结型 除失眠外，尚可见精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，善太息，舌苔薄，脉弦。本阶段以邪实为主，故治宜疏肝理气，解郁宁神，同时多有肝郁化热的病变趋势。方用丹栀逍遥散加减。丹栀逍遥散疏肝之用，柔肝之体，清肝之热，临证可酌加灯心、竹叶以散烦；龟板、女贞子等以养肝阴助阴入阳。 2.气郁化火型 除失眠外，尚可见头晕头胀，心烦易怒，目赤耳鸣，口干而苦，便秘尿黄，或痰黄口臭，舌红苔黄，脉弦而数，或滑数。此乃“阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。阳浮上越，邪实标盛，急当治标，若专事苦寒泄火，将致气血凝结，郁火愈盛。 当予疏发气机，清肝泻火，佐以重镇安神，用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。本方取小柴胡汤清泄肝郁，配以龙骨、牡蛎镇肝安神，可燮和阴阳，行气泄火，临证时，铅丹可以用代赭石易之，人参可用党参代用，可酌加莲子心、卷心竹叶以泄心，取实则泄子之意。 3.气滞血瘀型 除失眠外，尚可见头痛胸痛，或胁部刺痛，目眶黧黑，面部褐斑，舌质暗红，或有瘀点、瘀斑，或舌下脉络迂曲、延长、怒张，脉涩或细。病多虚实夹杂，宜疏肝调血，活血以祛瘀，养血以安神，用血府逐瘀汤加减。 本方为清代王清任所创，他在《医林改错》中云：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”又云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻。重者满床乱滚，此血府血瘀，此方服十余付可除根”。临床验之，确有奇效。 方中以四逆散理气疏肝，桃红四物汤活血化瘀，配以桔梗引气上升，牛膝导血下行，一升一降，交通阴阳。视具体情况可加磁石以重镇定魂；若大便质烂，去生地，加苍术。 4.气血两虚型 除失眠外，尚可见心悸健忘，胆怯易惊，神疲食少，头昏目眩，面色少华，气短自汗，肢体倦怠，舌淡苔薄，脉细。此时正气亏损，心脾肝气血赢弱，上下交损，治取中焦，立法益气补血，健脾养神，佐以柔肝疏肝，用归脾汤加减。 薛己化裁后的归脾汤，曾被张景岳录入《景岳全书》中治疗失眠。后经无数医家验证确有补养气血，安神助眠的良效，临床施用时可酌加夜交藤、柏子仁，另外木香不可多用，3~5g为宜。 此外，气血失调，尚可导致痰浊产生，痹阻心窍，或化热扰动心神。此时，可视体质虚实，选用黄连温胆汤或十味温胆汤祛除痰浊以治标，一待痰浊得去，仍当以调和气血治本为法。 颜老在治疗失眠症时，以“衡法”调和气血，善于治理气和血的平衡，谨守气血以流通为贵的特点，遵循“木郁达之，火郁发之，泻其有余，补其不足”的原则。在辨证施治的基础上，临床习加用治“气”药如柴胡、枳壳、桔梗、黄芪、香附等；治“血”药常用丹参、川芎、赤芍、蒲黄的。 并喜用具有引药入经或助眠安神的药味及药对，往往有事半功倍之效。如：黄连入心经，于方中少量佐用，可清心安神，而无苦寒伤阴之弊；百合养心兼补肝气，有安神之功；黄连合肉桂(交泰丸)交通心肾，即济水火以安神。夏枯草和半夏协调阴阳以助眠；合欢皮(或合欢花)与夜交藤解郁养血以助眠；石菖蒲配远志，以石菖蒲辛苦而温，通窍补心；远志味苦泻热，能通肾气上达于心。 另外，颜老提出用药当中病为贵，过用刚烈峻猛及阴柔滋腻之品，可伤及气机或碍滞血运，对治疗不利。调和阴阳气血也应以平衡为宜，不可偏执一端而过用重镇潜阳，以免阻碍清阳舒展。 总之，4型辨治均不离调和气血的宗旨，具有共性；同时又针对不同阶段动态辨治。既有章可循，也不僵化呆板，颇利于领会掌握和临床使用。 【例一】 苏某某，男，42岁，2002年1月8日初诊。患者以失眠2年余为主诉求诊。因工作压力大，精神紧张引起。曾在外院辗转治疗，诊断为睡眠障碍或抑郁证，服用罗拉、宁心宝、六味地黄丸等药，症状未见好转，每于情志不遂时加甚，自觉十分痛苦。 刻下每晚上床后2小时尚无法入眠，甚则彻夜难眠，入睡后易醒，醒后1~2小时也难以续睡，每晚上睡眠不足2小时，且噩梦纷纭。白天工作受到严重影响，伴有心悸、耳鸣、寡欢抑郁，烦躁易怒，胆怯易惊，纳差，饭后饱胀，便秘，性欲低下。面色晦暗，舌质暗淡红，苔薄白，脉细涩。 证属情志内伤，肝失条达，气滞血瘀。治宜疏肝调血，活血祛瘀，养血安神，方用血府逐瘀汤加减。药用桃仁12g，红花9g，川芎15g，当归15g，赤芍15g，生地15g，柴胡9g，桔梗9g，枳壳9g，牛膝15g，甘草8g，龟板(先煎)15g，黄连3g。每日1剂，水煎服。 嘱停服罗拉等药。1月15日复诊，上方服用7剂后，1小时内即能入睡，醒后易续睡，每晚可睡3~4小时，已无噩梦，抑郁烦躁不明显，仍胆怯，纳可便软，自觉工作效率大增，舌脉同前。 药已中病，原方再进7剂。1月22日三诊，半小时即能入睡,，醒后易续睡，每晚可睡5~6小时，已无噩梦，抑郁烦躁消失，尚余少许胆怯，已经恢复正常工作，纳佳便软，性欲同前，面色舌脉好转，原方去生地加石菖蒲9g，再服7剂。 1月29日四诊时睡眠完全正常，无胆怯，性欲明显改善，面色已呈红黄保要不复素，晦暗全消，舌淡红稍暗，脉细。上方去黄连，加女贞子20g，再服7剂巩固疗效后停药观察，3个月后随访，称睡眠一直正常，未再求助药物，且精力倍前，容貌大改云云。 【例二】 黄某某，女，29岁，2002年1月24日初诊。患者以失眠1年余为主诉求诊。因工作及家庭压力大引起。未作诊治。自诉彻夜难以入眠，每晚上睡眠不足2小时，且梦多，但非噩梦。白天倦怠无力，但不影响工作，思虑多，心烦，畏寒，口中和，纳可，二便调，月经后期，面色偏白，舌质胖嫩而淡，苔薄白，脉细。 证属素体不足，劳伤心脾，气血两虚。治宜益气补血，健脾养神，佐以柔肝疏肝，方用归脾汤加减。药用黄芪15g，党参15g，当归15g，白术15g，茯苓15g，熟枣仁15g，远志6g，木香(后下)6g，石菖蒲9g，夜交藤30g，黄连3g，柏子仁20g，合欢皮30g。每日1剂，水煎服。 1月31日复诊，上方服用7剂后，半小时内入睡，每晚可睡6小时以上，梦少，思虑心烦消失，少许倦怠，面色舌脉同前。效不更方，再服7剂。2月7日三诊时睡眠已经完全正常，舌淡红稍暗，脉细。上方再服7付巩固疗效后停药。4个月后早孕来诊，称睡眠佳，未见反复。 |
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