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青年男子,咽痛、脖子痛半年,医生接二连三误诊,苦不堪言,全院会诊找“大BOSS”!

2022-01-13  大隆龙
大家好,我是李医生。

今天本文当中的病例又上新闻了,为了进一步引起大家警惕,我再跟大家分享一个惊心动魄的诊治过程。

22岁男性患者,姓吴,刚大学毕业。

半年前吴某的脖子开始出现问题,那天吴某就觉得自己左侧脖子很痛,一照镜子,不得了了,左侧脖子又红又肿,吓了一跳,还以为是被虫子咬了,自己赶紧用消毒水冲洗了一遍,但脖子依旧又红又肿又痛。

本以为忍忍就过去了,没想到逐步感觉到有咽痛,就好像平时感冒嗓子疼一样,特别疼,连吞口水都觉得疼。

红,肿,热,痛,这是炎症四大特征,吴某自己查了百度后得知。自己脖子这里又红又肿的肯定是有炎症了,得去药店买消炎药吃。所谓的消炎药,其实是普通民众的一个习惯称呼而已,正式的应该叫抗生素。既然有炎症,很可能是细菌感染引起的,那么抗生素会有效果。

吴某很顺利在药店买了阿莫西林胶囊。

吃了一天,效果不好,脖子依旧红肿热痛。疼痛还能忍受,但是架脖子上这么大一块红肿,也影响心想,吴某苦不堪言,想着第二天去医院看看吧,该花的钱省不了。

没想到当天晚上就出事了。

当晚刚躺下,吴某就觉得浑身发冷,额头烫手,一量体温,妈啊,40°C,吓尿了。家里没备着退烧药,晕晕乎乎的,直接打了的直奔医院急诊科。

急诊科医生看了吴某的脖子,又摸了摸,真真是红肿热痛,这肯定是个炎症,而且是细菌感染引起的炎症,也怀疑是不是被什么虫子咬到了。

抽了血,看到白细胞计数显著高了,白细胞计数14x10E9/L,这就是个细菌感染啊,医生说。当晚就给用了抗生素,用了左氧氟沙星注射液,一种能杀掉大部分细菌的抗生素。

本以为几针抗生素下去病情会有所好转,但除了体温降下来之外,其他的没什么改善,咽痛、吞咽痛、脖子红肿热痛还是存在。

搞错了?

吴某只好再次去找医生,医生摸了摸脖子,才恍然大悟,这可能不是细菌感染,白细胞计数高不代表就是细菌感染啊,可能是普通炎症,比如亚急性甲状腺炎。

脖子肿痛这边可能是甲状腺肿大引起的,红的不是太明显,就是肿痛厉害。

甲状腺就在我们脖子这里,患有甲亢或者甲减的朋友们估计就很清楚,普通人看这个图也大概能了解了:
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有时候病毒感染了甲状腺,引发甲状腺内部炎症,也会导致甲状腺区域(脖子这边)明显疼痛肿胀,一碰就痛,还可以放射到耳部,吞咽的时候疼痛更为剧烈,发热、心动过速都可以有。

做个甲状腺功能检查吧,医生大手一挥。说很多病毒性甲状腺炎的患者都会误以为是感冒咽痛或者脖子这边的细菌感染。

结果没出来,医生就先把泼尼松片给安排上了。本来甲状腺炎症用普通的解热镇痛抗炎药就可以了,比如阿司匹林、布洛芬,但你这个肿痛比较严重,必须得用激素才能压的下去。每天吃6片(30mg泼尼松),分3次,每次吃2片(10mg)。

泼尼松用上了,包你疼痛马上缓解。医生胸有成竹说。过个把星期咱们再把药物剂量减下来,然后停药。明天顺便来做个甲状腺彩超,看清楚一些。

吴某拿了药就回去了。

吃了一天,效果也不怎么样。回到医院复诊时,甲状腺功能结果出来了,都是正常的。

这么看来的话,亚急性甲状腺炎诊断不成立啊,赶紧把泼尼松停了。如果真的是甲状腺炎,甲状腺细胞被破坏了,那么甲状腺激素肯定会被释放出来,血液浓度肯定会增高,但现在抽血查到的甲状腺激素都是正常的。

如果不是甲状腺炎,那会是啥?

关键是,吴某的颈部疼痛越来越厉害了啊。

接诊医生让找了外科医生看。这可能还是个脓肿,既然是脓肿,那就是外科干的活了,搞不好得切开排脓。

外科医生过来看了,不像脓肿。而且之前甲状腺彩超也没看到脓肿啊。但是可以重新做一次甲状腺彩超,在颈部肿痛最严重的地方,用B超引导下穿刺看看,这里有个包块,不知道是啥,等穿刺出来化验就知道了,到底是细菌感染还是结核或者肿瘤,就一目了然。

穿不穿?外科医生问吴某。

吴某年轻,听到医生说要穿刺抽肿块,差点又吓尿了。只好打电话让父母过来。父母过来后,了解了情况,同意医生的建议,B超引导下颈部包括穿刺活检。

那就住院。

很快安排好了住院,一切准备就绪后,在B超引导下行颈部包块穿刺活检。因为医生摸到左颈部有个肿块,鼓起来,彩超也看不清楚,穿刺出来看看最好。

同时用上了抗生素。

过了两天,穿刺化验结果出来了:抽出来的组织中看到较多中性粒细胞,还有少量淋巴细胞,没看到癌细胞。

起码不是癌症。吴某及父母松了一口气。

就是个炎症,看起来像蜂窝织炎,就是细菌导致的化脓性感染,并且炎症朝四周扩散。

但这是个奇怪的炎症,因为抗生素和泼尼松都没效果。泼尼松是最常用的口服激素药物了,几乎没有它压不下来的炎症,很多自身免疫性疾病患者炎症很猛,都是可以用泼尼松把炎症压下来的。

泼尼松肯定是要停的。既然不是甲状腺炎,而是普通的细菌感染可能性大,用泼尼松就没道理了。抗生素还得用。但不能用之前的抗生素了,得换一种。

考虑到吴某是颈部皮肤这里感染了,靠近皮肤的位置感染一般都是革兰阳性球菌为主,病情不轻,左氧氟沙星没效果,可能这个致病的细菌比较厉害,而且可能是个耐药菌,几个医生商量了一下,一跺脚,用了几乎最高级别的抗生素了。

万古霉素。

万古霉素,万古长流,至今都还是对抗革兰阳性球菌的当家药物,力大无比,几乎没有它压不下来的阳性球菌感染。一个颈部的小小感染,直接用到了万古霉素,好像有点用力过猛了,但话又说回来了,患者症状这么明显,普通抗生素效果不好,这时候不上万古霉素那用什么呢?

说得过去。而且一上万古霉素,感染就控制住了,反过来推,没用错药。

本以为事情就这么过去了。

没想到3个月后,脖子肿痛再次发作。而且跟第一次发作一样厉害,甚至有过之而无不及。

这次直接找到了外科医生。

外科医生困惑了,说如果是普通的蜂窝织炎,一般也不会复发。但现在患者的确是左侧颈部皮肤红肿厉害,皮温高,压痛很明显,就是个炎症啊。并且患者吞咽很痛,别说吃饭,就是吞口水都难受。

重新做了一次颈部彩超,甲状腺依然没看到明显异常,左侧颈部淋巴结有肿大。而且发现左侧颈部下有混合回声包块,跟第一次发现的时候类似。

这个包块到底是个啥?

上次穿刺也没看到癌细胞,只看到炎症细胞,难道就仅仅是个普通的炎症?关键是,为什么这个部位反反复复发生炎症呢?有没有猫腻?一刀子下去能不能解决问题?外科医生陷入了思考。

推过去做个CT吧,看清楚一点再说。

吴某脖子痛得要命,现在连转头都困难了,牵扯地嗷嗷叫。

颈部CT做了,结果也出来了,提示左侧颈部胸锁乳突肌内侧有肿块,累及邻近软组织、甲状腺左叶,并且发现左侧颈动脉周围有多发增大的淋巴结。

这该不会是个结核吧?比如颈部淋巴结结核?有医生提出思路。

看起来不像典型的结核,结核杆菌也会导致反复炎症,但一般不会这么明显的红肿热痛的,这么明显红肿热痛基本上都是普通的化脓性细菌引起,而非结核分枝杆菌。

再说了,如果颈部淋巴结结核的话,多数患者同时会有肺结核,毕竟结核杆菌不是固定不动的,会蔓延的,一开始多数是肺结核,因为病人通过呼吸道吸入了结核分枝杆菌,发生肺结核,结核杆菌定居后就开始像周边蔓延,才会有颈部淋巴结结核。

而吴某没有明显咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等肺结核表现啊。

不猜了,再拉过去做个胸部CT不就一目了然了嘛。

好,胸部CT也做了,肺部是干净的,没有病灶,自然也就没有肺结核。

所以,不像是淋巴结结核。再说,上次穿刺化验也没看到类似结核的迹象。

还是个普通感染,因为抽血化验看到血白细胞计数显著升高,17.2x10E9/L(正常3-10x10E9/L),其中是中性粒细胞显著升高,众所周知,中性粒细胞专门对付普通细菌的。

由于患者比较年轻,前后2次脖子红肿热痛、淋巴结肿大、发热,大家也怕会不会有艾滋病之类的,但患者反复说了,没有不洁性行为情况,也没输过血,更加没有吸毒,不可能被染上艾滋病的。

口说无凭,医生还是给查了免疫四项,包括HIV抗体,结果是阴性的,患者的确没有艾滋病。

那就先抗感染治疗吧。这回用了头孢曲松+阿奇霉素,几乎能覆盖常见的细菌病原体了。暂时没用万古霉素。万古霉素不能随便用的。

大家以为这个抗生素组合打下去,应该能把炎症控制住。

想不到的是,患者住院期间依然天天发热,最高烧到40°C。红肿热痛一丁点没缓解。患者及父母都急了,问这药到底有没有效果啊。

管床医生安慰说,抗生素起效都要看3天的,没那么快。

3天过后,患者依旧是发热,抽血化验白细胞计数依旧很高。

这肯定不对劲,药物得调整了。

也只能药物治疗,脖子这么明显的红肿热痛,意味着炎症急性期,不可能动刀子的,否则切开来都没办法愈合。

可是应该用什么药呢?

再进一步讲,患者为什么反反复复发生脖子红肿热痛呢?是不是还有什么隐藏的疾病?外科医生头大了,他们本来就不擅长干这个活,这种病一点都不痛快,一点都没有手起刀落迅速收场的酣畅淋漓感,这种病就像回南天一样,淅淅沥沥让人心烦意乱。

更要命的是,大家担心万一感染控制不住,扩散了,发生感染性休克,那就真出事了。

赶紧请会诊吧,来的科室越多越好,感染科、耳鼻喉科、呼吸科、药学部、影像科,都来,那个ICU,也请来,万一不好得去ICU。外科主任说。

找了个合适的时间,就在医生办公室,众多专家都来了,济济一堂。

大家看了患者片子,听了管床医生的汇报,又去床边看了患者。

几个会诊医师提出了自己的看法,无非是淋巴结结核、蜂窝组织炎等感染疾病。

呼吸内科医生则说,得排除淋巴瘤可能,淋巴瘤也可能导致淋巴结增大,并且也会容易并发细菌感染,这个不能忽视。淋巴瘤的淋巴结一般都是无痛的,但如果合并了感染,那就痛得不得了。

还没来得及证实,耳鼻喉科医生开口了,这个病还得我们来看啊,前几天我们才做了一个这样的手术,病人很可能是梨状窝瘘啊。你看,脖子这边反复发炎,好了又来,来了又走,好了又来,反复肿痛,靠近甲状腺,但不是甲状腺的问题,片子不支持,倒是梨状窝瘘一定要考虑。

梨状窝瘘?众人不解,什么叫梨状窝瘘,没几个医生认识。即便是梨状窝,梨状窝在哪,也没几个医生认识。

这就真的叫隔行如隔山了。他们或许都是各自领域内的专家。但涉及到耳鼻喉科的疾病,不是他们的大本营了,大家不认识也不奇怪。

梨状窝,反正就在我们咽喉附近,有个小隐窝,形状像水果雪梨的那个凹陷头一样,也像酒窝一样,所以叫做梨状窝,左右各有一个。如果先天胚胎发育不好,本来应该闭合的管道没有闭合,导致形成瘘管,那么咽喉部的食物或者细菌就会通过这个瘘管一直蔓延到颈部皮下,局部细菌容易繁殖,造成感染,所以脖子就会反复红肿热痛。
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绝大多数都是儿童起病的,少数是青年再发病。而且90%以上发病部位是左侧颈部,而不是右侧颈部,这个解剖有关系,病人正好是左侧,所以符合梨状窝瘘的特征。

梨状窝瘘形成的内瘘口常引起颈部反复化脓性感染,也可能累及周围的甲状腺组织,但它跟亚急性甲状腺炎还是有区别的。

大家看耳鼻喉科医生说的胸有成竹,顿时来了兴趣,要怎么样才能确诊是梨状窝瘘呢?

耳鼻喉科医生说,简单啊,做个造影就行了,做下咽部造影,就能看到有完整的瘘管,那就确诊无疑了,同时做个咽喉镜,也可能看到梨状窝瘘的内瘘口,很多病人都是这样确诊的。

那马上造影。管床医生急不可待了,这个病人折腾死他了,又找不到病因。

现在不行,急不来。患者现在炎症这么明显,颈部红肿热痛很厉害,估计瘘管也被炎症组织充斥了,管道可能都看不到,得到炎症消失后再来检查。耳鼻喉科医生说。

先继续抗生素治疗,同时做个皮下切开,我看这里面都有脓肿了,不切开排脓恐怕很难让炎症消散。同时再一次做个穿刺化验吧,看看有没有特殊发现。

众人同意,说干就干。

梨状窝瘘的诊断获得压倒性的认同。

先在B超引导下穿刺抽液化验,抽出了脓液20ml,送去化验。然后准备行颈部脓肿切开,吴某听说要切开,有所担忧,但医生告诉他了,不切开排脓,恐怕很难好。

最终还是同意了,做了颈部脓肿切开术,加强换药。

一边用抗生素,一边切开了脓肿引流,局部感染很快就得到了控制,这就好像治理臭水沟一样,得一边用挖掘机疏通河涌(脓肿切开引流),一边放水进来冲走污垢(抗生素),两手都要抓。

终于,病情逐步好转,颈部肿痛显著减轻,咽痛消失,没发热了,复查感染指标也下降了。

病情又趋于稳定了。

可以去做下咽部造影了,还有咽喉镜,看看到底是不是梨状窝瘘。

这时候病人已经转到耳鼻喉科来了。

耳鼻喉科医生胸有成竹,推患者去了影像科,做了下咽部造影,做造影要吞造影剂,这个造影剂比较安全,不伤身,在吞造影剂的时候,如果存在梨状窝瘘,那么会有部分造影剂经过内瘘口而漏出来,一直流到脖子这边。

影像科医生目不转睛,盯着屏幕,可愣是没发现瘘管。

于是让吴某再喝一口造影剂。

还是没发现瘘管。

再喝一杯。

依然没发现瘘管。

不会吧,耳鼻喉科医生也在现场,的确没看到瘘管啊。难道不是梨状窝瘘??

这就搞笑了。

算了,造影看不到就暂时不做了,总不能一直喝造影剂,等下把你们的存货都喝没了,病人也受不了。耳鼻喉科医生说。

回去跟主任汇报了情况,主任沉吟了一会,说有可能炎症没完全消散,瘘道里面有东西堵住,所以造影看不到。咱们先做电子咽喉镜,在直视下看能不能找到梨状窝瘘内瘘口。

吴某听说没发现瘘道,有点失望,该不会不是这个病吧,医生又弄错了?

真的是苦不堪言。

当天下午就安排了电子咽喉镜。

主任亲自操刀。

镜子从吴某鼻孔进入,挺近咽喉,梨状窝就在这附近,如果有梨状窝瘘,一定能看到有漏口,就好像我们面前有座山,如果这座山有隧道,我们一定能找到隧道口。反之,如果我们找不到隧道口,等同于这座山没有隧道。当然,也有可能是野草长满了隧道口周围,把隧道口掩盖起来了,但这种可能性很低。

主任仔细看了一下,还真没发现梨状窝内瘘口。

但可以看到左侧梨状窝粘膜有些肿胀,嗯,这可能还是有问题的。说不定还真的是野草把隧道口掩盖了。

捏住鼻子,鼓气!主任吩咐吴某。鼓气,继续鼓,憋气,憋住。

果然,吴某一鼓气,左侧梨状窝内瘘口就出来了。憋气的时候,气体冲破了内瘘口,一览无遗。
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众人欢呼,松了一口气。

左侧梨状窝瘘,右侧未见异常。

患者就是个梨状窝瘘。

为了进一步判断,再把患者推过去重新做了个CT。颈部CT。因为患者刚刚做过下咽部造影,吞过造影剂,还有一点残留的造影剂进入了梨状窝瘘管里面,CT正好看到了。

终于明确诊断,患者就是个梨状窝瘘。

这是个很少见的疾病,如果不是耳鼻喉科医生,在场的其他医生都不会想得到这个病,毕竟这个病太少见了,即便是耳鼻喉科医生,如果不是见多识广,也未必认得这个病。

一个脖子反复红肿热痛,内科医生可能想得到是个甲状腺炎、淋巴结核,而外科医生可能想到是局部脓肿、蜂窝织炎、甲状腺舌骨囊肿等,但只有耳鼻喉科医生能想得到这可能是梨状窝瘘。
严重的梨状窝瘘,可能颈部肿块这里就破溃了,内瘘外漏口就会形成贯穿,咽喉部的食物或者液体(比如刚喝的牛奶)都可能通过瘘道而流出来,就好像这样:
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