中医书友会第3030期 每天一期,陪伴中医人成长 I导读:不愧是大家,朱进忠老这几则医案值得仔细研读,其辨证精细,选方精当,加减有序,切中病机,所以疗效斐然!(编辑/王超) 顽固失眠 作者/朱进忠 临床中发现:应用西药治疗无效的失眠症,应用中药安神镇静药治疗亦多无效。而根据补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪的原则处理,常获卓效。 同是胸满心烦,选方细节有不同 阎××,男,成。失眠3年多,每夜仅能入睡一个多小时,前用鲁米那、速可眠、冬眠灵,安宁、安定、奋乃静无效,后又配用补心丹、安神补心丸、柏子养心丹和安神镇静之剂仍无效。有时因连续几天不能入睡而加大药量,但药后不但不能入睡,反而出现浮肿、恶心呕吐,或两眼困重的不能睁眼,亦难入睡。
处方 综合脉证,诊为肝郁血虚,郁而化火。治以养血疏肝泻火。 耿××,男。失眠一年多,经常彻夜不眠,虽用中、西药物、针灸等无效。视之,前方多为安神镇静之方。证见胸胁烦满,头晕目眩,口苦咽干,脉弦小数。 处方 云:肝郁化火,心肝血虚所致也,前虽曾佐用养血,然疏肝解郁不足耳。 故以丹栀逍遥散加丹参治之。3剂始能入睡,10剂睡眠正常。 张××,男,40岁。失眠数年,经常整夜不能入睡,开始时应用西药安眠药尚能入睡三四个小时,以后逐渐无效,后又配合中药养心安神治疗,开始亦稍有效,但近3年来,虽反复应用以上药物,但始终不能入睡。 审视其证,除失眠外,并见胸满心烦,心悸,乃予丹栀逍遥散2剂,服药后仍然微效不见。再审其证,虽云胸满,但以心前区闷痛为主,脉沉弦细而涩。 处方 证脉合参,诊为气滞血瘀之证。拟用血府逐瘀汤加减。 处方:当归10克,生地10克,桃仁10克,红花10克,甘草6克,枳壳10克,赤芍10克,柴胡10克,川芎10克,桔梗10克,牛膝15克,丹参15克。 服药2剂,睡眠增加,继续服药8剂,每夜睡眠增至8小时左右,其他症状亦明显好转。 赵××,男,成。失眠3个多月,近一月来日渐加重,有时虽应用大剂西药及中药安神药亦无效果。
处方 综其脉证,诊为肝郁气结,痰湿不化,上热下寒。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减。 处方:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,党参10克,桂枝10克,茯苓12克,龙骨12克,牡蛎12克,甘草6克,大枣4个,干姜15克。 胃不和则卧不安,失眠别忘关注脾胃 贺××,男,40岁。严重失眠半年多,开始时,应用安宁、水合氯醛可安然入睡数个小时,但半个月后即无明显效果,以后又改用鲁米那、导眠能、速可眠、安定、苯海拉明、氯丙嗪、奋乃静等,每次用药均是见效半个多月,不得已,又加服一剂中药。开始一周尚称有效,但应用一个多月后,非但睡眠没有增加,而且失眠更加严重,尤其是近2个多月来,睡眠更差,刚吃饭后尚有睡意,但一躺下即再无睡意。
处方 综其脉证,诊为痰热阻滞,食积不化。为拟化痰消积和胃,温胆汤加减。 处方:竹茹12克,枳壳12克,神曲12克,半夏10克,陈皮10克,茯苓10克,甘草6克。 服药4剂后,睡眠增至5小时左右,食欲、胃脘痞满等亦好转,继服10剂后,睡眠恢复正常。 李××,男,49岁。4个多月来失眠,先用西药治疗两月无效,继用中药安神镇静丸、汤剂治疗仍无效。审视其证,除每夜仅能入睡2个小时左右外,并见疲乏无力,胃脘痞满,腹胀不适,矢气后稍缓,纳呆食减,舌苔薄白,脉濡缓。 处方 综合脉证,诊为脾湿不化,轮轴失转,心肾失交。拟用理气除湿,茵陈五苓散加减。 朱××,男,48岁。数年来失眠,每夜仅能入睡2小时左右,常常夜间12时左右即不能再入睡,开始时,应用少量安宁即可入睡七八个小时,以后虽用多种安眠药也仅能入睡两三小时,不得已,加用中药柏子养心丹、天王补心丹,开始时还算有效,但以后再无效果。特别是近一年多来,昼夜均难入睡,即使强迫入睡,也仅能从10时睡到12时左右,以后再不能入睡。 处方 综合脉证,诊为脾胃虚寒,湿郁不化,轮轴失转,心肾不交,为拟附子理中汤合五苓散加减。 服药4剂,胃脘痞满好转,睡眠增加,继服药10剂,胃脘痞满大减,睡眠每夜约7小时。 朱××,女,40岁。数年来头晕失眠,疲乏无力,轻度浮肿,有时连续数天不能入睡,有时又连续昼夜不止的睡眠两三天,睡醒后又连续七八天不能入睡一个小时,在失眠的期间虽用多种安眠药及中药镇静安神药也难入睡片刻。 处方 综合脉证,诊为中气不足,气血俱虚。为拟健中补脾益气养血,十四味大建中汤加减。 清阳不升,朱老爱用李东垣这个方 朱××,女,40岁。一个月来昼夜不能入睡,虽反复应用西药安眠药,中药安神药都不能入睡片刻。审视其证,除不能入睡外,并见头晕乏力,时时悲伤欲哭,舌苔白,脉虚大。 处方 证脉合参,诊为脾胃气虚,清气失升,肝木失达。为拟补气升阳,理肝,佐以安神。 药进1剂睡眠增至4个小时,继进10剂,睡眠正常。 刘××,女。产后两月来,久久不能入睡。询之前用诸方均为养心安神、重镇安神之品,西药亦每日增量应用。细审其证,除昼夜难眠外,并见乏力汗多,面色白,舌质嫩红苔薄白,脉虚大而缓。 处方 综其脉证,诊为气阴两虚。为拟补中益气加麦冬、五味子。2剂开始入睡,10剂即睡眠正常。 答云:“《内经》之论寤寐非仅指在心,而是在五脏六腑,《灵枢》论寤寐隶属于五脏六腑阴阳出入,隶属三焦之交泰,隶属于心肾之交融,隶属于肠胃之大小,隶属于皮肉之解利。此证脾肺俱虚,清阳失升、卫气留于阳者久。故以补中益气汤合生脉散益阳补阳而愈。 肾督亏损者,要给予培补 宋××,男,成。七八年来失眠,每夜仅能入睡2个小时左右,记忆力和对事物的分析能力日渐衰减,头晕而木,腰背困痛,怯冷,开始时应用安眠药尚能入睡2个小时左右,继而则无明显效果,加用中药镇静安神丸剂、汤剂后,曾经有一阶段明显好转,但不久即无明显效果。 处方 审视其证,除以上诸证外,舌苔薄白,脉虚而无力。综合脉证,诊为脑髓空虚,气阴俱衰。为拟填精补髓,益气养阴。 蒋××,男,成。严重失眠4个月,每夜约睡2个小时,虽用安眠药,中药养心安神药无效。审其证除失眠外,并见夜间烦热甚烈,心烦,尿黄赤,舌苔黄质红,脉细数。 处方 治以滋阴平肝泻火。大补阴丸加减: 龟甲30克,知母10克,黄柏10克,生地15克。 药进2剂,睡眠增加,继进6剂睡眠正常。 总结 《内经》认为睡眠不但与心有关,而且与五脏六腑有着不可分割的联系。《灵枢·邪客篇》说:
《大惑论》篇说:“其肠胃小,皮肤滑以缓,分肉解利,卫气之留于阳也久,故少瞑焉。”并指出治疗原则是“先其脏腑,诛其小过,后调其气,盛者泻之,虚者补之,必先明其形志之苦乐,定乃取之。” 余宗其论,对心神不安者,治以安神养心;肝郁气滞者,治以疏肝理气;气虚者,给以补气;肾督亏损者,给予培补肾督;痰浊阻滞者,给予化痰;瘀血者,给予活血逐瘀等,常获满意的疗效。 |
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