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《World Neurosurgery》杂志 2022 年1月 8日在线发表美国University of Colorado School of Medicine的Timothy H Ung, Mizuho Inoue, Eric Marty ,等撰写的《前庭神经鞘瘤手术和放射外科治疗后中间神经的预后:单中心的经验。Nervus Intermedius Outcomes after Vestibular Schwannoma Surgery and Radiosurgery: A Single Institution Experience》（doi: 10.1016/j.wneu.2022.01.009.）。 目的: 在前庭神经鞘瘤(VS)的治疗中，中间神经(NI)的预后报道较少，在立体定向放射外科治疗和手术切除的患者中较为常见。我们在一系列前庭神经鞘瘤患者中提出了我们的中间神经(NI)结果，这些患者接受了所有前庭神经鞘瘤的治疗方式，并回顾了现有的文献。 与面神经的运动部分相反，很少注意到感觉/副交感神经部分，在VS.的治疗过程中也有损伤的风险。中间神经起源于脑桥腹侧，位于面神经和前庭耳蜗神经之间，常伴发于面神经。中间神经(NI)由来自鼻咽、鼻子、外耳道的传入感觉纤维和来自舌头前三分之二的味觉组成。此外，它还负责鼻粘膜、泪腺、颌下腺和舌下唾液腺的副交感神经支配。神经的解剖位置使术中识别困难，在手术切除桥小脑角病变时可能造成损伤。GSPN的损伤可导致鼻泪腺反射（nasolacrimal reflex），伴有味觉流泪或泪功能障碍（ssociated gustatory tearing or lacrimal dysfunction），也称为鳄鱼泪（crocodile tears）。副交感神经通路损伤可导致干眼症，鼓索损伤可导致外耳道感觉减退和味觉功能障碍（amage to parasympathetic pathway can result in dry eye and injury to the chorda tympani leads to decreased sensation of the external auditory canal and gustatory dysfunction）。 在VS患者中，术前中间神经(NI)功能障碍的比例很高，而术后中间神经(NI)功能障碍在所有患者中报告的比例高达75%。目前,在接受放疗和/或手术切除时，描述中间神经(NI)功能的研究相对有限。在这里，我们介绍了我们的单中心的经验，研究放射外科和开放显微手术以及联合治疗后中间神经(NI)功能障碍，并比较分析不同治疗形式的结果。 方法: 我们对2008年1月1日至2018年12月31日在我院治疗的所有VS患者进行回顾性研究。收集除人口学数据以外的肿瘤大小、Koos分级、治疗方式、切除范围(EOR)、术后面神经功能和听力功能。中间神经(NI)结果是通过电话访谈，使用预先存在的功能问卷确定的。 放射外科治疗的患者:总共71名患者接受照射作为治疗的一部分(组1和13 3)。平均照射剂量为12.6 Gy,统计不同的照射剂量,比较只接受照射(12.3 Gy)联合手术的患者和接受放射外科治疗(13.8 Gy)的患者,p值= 0.005。在只接受放射外科治疗的患者中，30%的患者报告治疗后出现干眼，11%的患者报告味觉功能障碍，9%的患者报告术后出现泪腺功能障碍。 结果: 共回顾222例患者，98例患者回答问卷。患者被分为三组:组1包括54例接受放射外科治疗的患者，组2有27例接受手术治疗的患者，组3有17例同时接受放射外科治疗和手术治疗患者。28%的患者出现术前NI功能障碍;最常见的是干眼，接着是味觉障碍和流泪功能障碍。治疗后，79%的患者出现中间神经(NI)功能障碍，最常见的是干眼。治疗组间干眼症和味觉差异有统计学意义。 讨论： 中间神经(NI)起源于面神经和前庭耳蜗神经之间的桥脑腹侧，由有髓纤维和无髓纤维组成，使神经更容易受到机械损伤。中间神经(NI)的电生理识别定义了中间神经(NI)的一个特定模式，即平均刺激阈值为0.4 V, 0.11 msec。反应潜伏期和振幅11.1 mV。肿瘤与前庭神经之间的分离平面在起始处，避免对面神经和耳蜗神经的直接操作，从而改善了面神经和耳蜗神经的功能结果。 术后面神经运动麻痹可能是一个重大的挑战，并影响患者的身体和心理。相比之下，VS患者的中间神经功能往往被忽视，描述NI预后的文献很少。我们的研究表明，在前庭神经鞘瘤治疗之前，存在NI功能障碍的4个变量，27%的患者证实了这一点。治疗后，79%的患者出现NI功能障碍，最常见的形式是干眼。在比较治疗组时，观察到干眼和味觉方面的统计差异，与放射外科相比，这在手术组中更为普遍。相比干眼和流泪功能障碍，治疗后味觉功能障碍往往更可能会随着时间的推移而改善。 既往的研究（表2）
在Irving等1995年发表的一项回顾性研究中，他们报道了术后鳄鱼泪(44%)、干眼(72%)和味觉异常(48%)。在Watanabe等完成的一项类似研究中，他们发现味觉障碍增加了34.3% (n = 37)。重要的是，37例患者中有15例在术前出现味觉功能障碍，22例在术后出现味觉异常。一年后，37例患者中只有13例继续遭受味觉功能障碍的困扰，这表明大多数患者的症状都得到了缓解。为了评估不同的CPA治疗方法对NI功能障碍的影响，Stripf等对156例患者进行了回顾性分析。与之前的研究相似，19例术后NI功能障碍被观察到，鳄鱼泪、干眼和味觉异常分别有45% (n = 70)、40% (n = 62)和33% (n = 52)出现功能障碍。这项研究发现，当他们比较中颅窝入路(78%)和乙状窦后入路(70%)时，没有统计学意义。 在一项对一小组患者(30例)的前瞻性手术分析中，Metwali等显示出较低的术前和术后NI功能障碍率。术后23例(77%)患者出现干眼症，6个月后除3例患者外，其余患者均痊愈。6例(20%)味觉下降，2例完全丧失味觉。在6个月时，味觉下降的患者表现出完全缓解，而味觉完全丧失的患者仍有症状。 虽然立体定向放射外科治疗VS可以提供良好的术后功能预后，但可以观察到放射外科治疗后NI的缺失。在Park等人发表的一项GKS回顾性研究中，20%的患者出现干眼症，1例患者出现鳄鱼泪。16%的人味觉发生变化，10%的人注意到唾液分泌的变化。重要的是，GKS后NI功能障碍的发生是延迟的，并在治疗16个月后发展起来。在一个大系列(400例患者)中比较GKS和显微手术时，Tamura等发现与GKS相比，接受显微手术的患者NI功能障碍的发生率增加。总之，接受显微手术的患者面神经麻痹发生率增加，并伴有NI功能障碍，特别是干眼。在无面神经麻痹的显微外科患者中，两组患者泪道功能障碍发生率无明显差异。 当前的研究 在我们的队列中，患者接受了放射外科治疗，27例患者接受了手术切除，19例患者接受了联合治疗。不同治疗组术前治疗量比较有统计学意义，放射外科组治疗量明显减少的趋势。 正如预期的那样，当比较接受STR 与接受NTR和GTR的患者的手术结果时，肿瘤体积有所不同。肿瘤较小的患者通常会进行完整的切除术，而肿瘤较大的患者通常会有STR或NTR。4例手术患者术后面瘫与术前肿瘤体积增大无关。这可以解释为，术中困难是多因素的，不仅仅是体积，如肿瘤的一致性、血管的供应和大多数粘连。此外，为了保留面神经，术中困难要求使用STR或NTR。相比之下，术后NI功能障碍患者术后HB评分更差，术前肿瘤体积更大。 比较我们三组(手术组、放射外科治疗组、联合治疗组)，术后泪道功能障碍无统计学差异。有趣的是，三组患者治疗后干眼症和味觉功能障碍的发生率有统计学差异，而接受开放显微手术切除的患者中，NI功能障碍的发生率最高。与Tamura等的研究不同。NI功能障碍与面部运动麻痹无关。这是一个有趣的发现，它巩固了NI更脆弱的事实，可以作为VS治疗后的一个独立的结果衡量指标。 在我们的系列研究中，许多患者表现出NI功能障碍的整体改善。在2年后味觉功能障碍的患者表现出最大的改善，而干眼和泪腺功能障碍患者的症状改善率要低得多。 结论: 在VS治疗后NI功能障碍较为常见，应将其纳入患者的治疗前咨询，影响治疗选择和生活质量。有必要进行更多的研究来充分描述治疗后的中间神经(NI)功能障碍。 前庭神经鞘瘤治疗前后中间神经(NI)功能障碍相当严重。治疗后中间神经(NI)功能障碍往往被忽视，可能是患者不适的一个重要来源。我们的研究表明，在接受手术和/或放射外科治疗后，中间神经(NI)功能障碍的发生率很高。未来有必要进行前瞻性研究，进一步定义不同治疗方式下中间神经(NI)功能障碍的发生率。 |
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