仝小林运用赤芍、黄柏、生地黄清热降糖疗“瘅”经验

天宜xz4gehf39j 2022-01-15

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王涵 ¹，吴学敏 ²，杨才佳 ²，顾成娟 ^2*

（1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2. 广州中医药大学深圳医院 < 福田 > 仝小林名医工作室，广东深圳 518034）

摘要：瘅，即“热”也。现代早中期糖尿病，可分为“脾瘅”与“消瘅”，其中，脾瘅以中满内热为核心病机，而消瘅以肝郁脾虚胃热为核心病机，无论是脾瘅或是消瘅，清热皆为此阶段的澄源之治。赤芍、生地、黄柏合称“凉脺饮”，是仝小林院士常用的清热凉血降糖小方，多用于糖尿病郁热化火，伤阴动血，火热盛极，嚣张肆虐之阶段。赤芍清热凉血，兼能散瘀以保护络脉，生地甘寒凉血滋阴，黄柏苦寒清火降糖。苦寒清胃火，甘寒养胃阴，清热凉血，防火毒耗伤，亦有“早期治络，全程通络”之意。根据热势轻重，方中三味药在临床实际使用中，范围通常在 15 ～ 30 g 之间，若一派火热炽盛，则剂量常以 30 g 起步。
关键词：赤芍；黄柏；生地黄；中药降糖；凉脺饮

仝小林院士在归纳核心病机的基础上，创新性地提出分类-分期-分证^[1]的糖尿病防治临床实践，基于“脾瘅”“消瘅”的疾病分型，以“郁-热-虚-损”4个阶段重新分证。凉脺饮是仝小林院士创制的临床上行之有效的降糖小方，由赤芍、生地黄、黄柏三味药组成，针对糖尿病郁热化火或脾虚胃热，伤阴动血，火热盛极之人，养阴清热，凉血散瘀，使疾病标本得治，以收全功。

1 清热澄源，苦寒直折

《素问·疟论》“瘅疟”王冰注：“瘅，热也，极热为之也《素问·奇病论》云：“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”此段内容不仅揭示了肥胖型糖尿病由肥胖经脾瘅发为消渴的自然发展过程，也提示了中满内热是脾瘅阶段的核心病机^[2]。肥胖者在中满的基础上，中土郁滞，化生内热，此阶段表现出一派火热之象，热邪弥漫 , 波及脏腑气血，如肝热、胃热、肠热、肺热、血热^[3]等，肝热则见急躁易怒，口苦心烦，面赤掌红，胃热则见口渴多饮，食量增多，消谷善饥，肠热则见大便干燥或黏臭，其中肝胃郁热最常见。

消瘅之名亦首见于《黄帝内经》，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。隋代杨上善《太素·卷第十五》曰：“瘅，热也。内热消瘦，故曰消瘅”^[4]，指出消瘅发生的主要病机为内热。仝小林院士指出，起病即表现为消瘦的糖尿病应属于“消瘅”范畴，是消渴的前期阶段，消瘅以郁热起病，形成的关键是化热，内热耗伤阴液，可快速进展至虚损阶段，转为消渴，其核心病机为肝郁脾虚胃热，以肝郁为主。此阶段表现为津亏燥热，脾胃虚火反侮肝木形成肝热，脾胃气虚下流于肾，从而形成阴火^[5]。

治疗方面，糖尿病早、中期多处于热的阶段，脾瘅以实热为主，消瘅则实热兼有本虚。故应以清热凉血为治，面对热势嚣张肆虐，应投以重剂，苦寒直折，但消瘅尤以素体阴虚多见，临证时亦应顾及脏腑柔弱的一面，当着重滋阴调脾。同时，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”耗血即消耗血中之阴分，热灼阴，热动血，热伤血络则出血，然“离经之血便为瘀”，瘀血停留，易阻塞络脉，故治疗亦应凉血散血通络。尤其对于消瘦型糖尿病，主要是热伤血络导致络脉病变，直须凉血散血。而肥胖型糖尿病不仅有热伤血脉，更有痰浊瘀毒积聚，因而治疗时不仅要凉血通络，更需考虑清化痰浊瘀毒等。

用方要点：脾瘅、消瘅之热盛伤血阶段，临床见易怒口苦、消谷善饥、口干多饮、手掌鱼际、口唇发红等火热盛极之象。舌下络脉青紫或紫绛，或见紫黑小泡，小络脉绛红，脉形粗张或瘀曲如卧蚕，或两侧分支浮现、团积成片，络脉病变多发展至瘀甚则闭的阶段。此时在重剂清热的基础上，还应加入活血之品，如生大黄、地龙、水蛭等。

2 三味小方，凉血散热

赤芍、生地黄、黄柏是仝小林院士常用的清热凉血降糖小方，针对脾瘅、消瘅之热盛伤血者，赤芍清热凉血散血，生地黄凉血滋阴，黄柏苦寒清火降糖，多用于火热盛极，嚣张肆虐阶段，重用苦寒清热凉血，防火毒耗伤。苦寒清胃火，甘寒养胃阴，苦寒泄湿热，苦甘寒泄血热。赤芍兼能散瘀以保护络脉，有“早期治络，全程通络”之意，可加太子参或西洋参益气养阴生津。

赤芍，微寒，归肝经，具有清热凉血，散瘀止痛的功效，用于热入营血，温毒发斑，吐血衄血，目赤肿痛，肝郁胁痛，经闭痛经，癥瘕腹痛，跌扑损伤，痈肿疮疡。赤芍入肝经，泻肝火，清血热，凉血。仝小林常重用赤芍治疗肝病，或配伍丹参、五味子、茵陈、虎杖治疗肝源性糖尿病，因此糖尿病合并肝脏疾病者多选用赤芍^[6]。

黄柏，苦，寒，归肾、膀胱经，清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮。用于湿热泻痢，黄疸尿赤，带下阴痒，热淋涩痛，脚气痿躄，骨蒸劳热，盗汗，遗精，疮疡肿毒，湿疹湿疮。盐黄柏滋阴降火。用于阴虚火旺，盗汗骨蒸。黄柏清虚火，《本草经疏》载：“黄柏，主五脏肠胃中结热。盖阴不足，则热始结于肠胃……虽由湿热，然必发于真阴不足之人。”既可清实火，又能泻虚热。现代药理学研究表明，黄柏具有明确的降糖功效^[7]。生地黄，甘，寒，归心、肝、肾经，具有清热凉血，养阴生津的功效。用于热入营血，温毒发斑，吐血衄血，热病伤阴，舌绛烦渴，津伤便秘，阴虚发热，骨蒸劳热，内热消渴。生地黄清热凉血，可泄血热，味甘，清热养阴，又能生津止渴。生地益阴，味甘而厚，擅补阴血，兼以降糖，合黄柏滋阴清热泻火。现代药理学研究表明，生地具有明确的降糖调脂作用^[8]。

3 中病即减，合理量效

2020 版《中国药典》记载：赤芍的临床剂量范围为 6 ～ 12 g，黄柏为 3 ～ 12 g，生地黄为 10 ～ 15 g^[9]。有学者总结出：赤芍用量范围为 0.925 ～ 300 g，用量范围较广，远超药典记载用量，发挥凉血活血功效时可使用大剂量，仝小林院士在治疗实热糖尿病时常用15 ～ 30 g^[10]；汤剂中生地黄用量为 10 ～ 500 g，其中，经典方剂中生地黄为 15 ～ 500 g，现代医家方剂中生地黄为 10 ～ 120 g，生地黄养阴生津、清热泻火常用剂量为 12 ～ 30 g，与仝小林院士用量相当^[11]；黄柏临床用量范围 3 ～ 45 g。发挥滋肾降火功效时，治疗糖尿病、甲状腺功能亢进症等内分泌疾病，少精、阳痿、月经不调等生殖系统疾病，为 3 ～ 45 g，仝小林院士常用 15 ～ 30 g^[12]。

大剂苦寒直折火热，常配伍干姜或者生姜一味，其用意有二：一者辛开苦降，畅达气机，二可防大剂苦寒伤胃。

4 病案举例

王某，女，43 岁，2020 年 9 月 15 日初诊。主诉：发现血糖升高 3 月余。患者于 3 月前体检时发现血糖升高，空腹血糖 11.3 mmol/L，诊断为“2 型糖尿病”，开始口服二甲双胍 50 mg，每日 3 次，阿卡波糖50 mg，每日 3 次。后因血糖控制欠佳改用胰岛素治疗至今，血糖控制不稳定。刻下症见：面色隐红，情绪急躁易怒，手足心灼热，夜间尤甚，影响睡眠，口渴，大便干，月经先期，量多色深。舌红，苔少，脉细数。就诊前查糖化血红蛋白 8.3%，空腹血糖 8.7 mmol/L，餐后 2 h 血糖 13.6 mmol/L。既往高血压史 6 年，血压控制在 140/90 mm Hg（1 mm Hg ≈ 0.133 kPa）左右。身高 165 cm，体质量 48 kg，BMI 17.6 kg/m²。西医诊断：2 型糖尿病。中医诊断：消瘅（肝郁化热，热灼营阴证）。治法：清热凉血滋阴。清营汤加减：赤芍 30 g，生地黄 30 g，黄柏 30 g，牡丹皮 30 g，栀子 15 g，干姜 9 g，知母 30 g，怀牛膝 30 g，生大黄3 g（单包）。2 周后复诊，患者自觉手足心发热明显减轻约 70%，睡眠改善，情绪急躁缓解，空腹血糖 6.5 mmol/L，餐后 2 h 血糖 7.8 mmol/L。舌红，苔黄，舌底滞，脉偏弦细数。守方继服，再服上方1 月就诊，手足心热消失，情绪已较稳定。大便日 2 次，基本成形。空腹血糖 6.1 mmol/L，糖化血红蛋白 6.2%。

按：患者长期情绪抑郁，肝气不舒，郁久化热，波及营阴，发为消瘅。营阴有热，不能透达，以致手足心灼热难忍，营属阴，夜间阴气用事，热随阴盛，血随热涌，故其热以夜间尤甚；血热上涌，则见面色隐红，热迫经血，则月经量多色深，肝经郁热，则情绪急躁易怒。热灼营阴，可致营阴亏损，口渴则是阴分有亏之象。赤芍入肝经，清热凉血，牡丹皮泄血中伏火，生地黄凉血滋阴，知母清热益阴，栀子、黄柏苦寒泻火，有透热转气之意，生大黄通腑活血，干姜辛热，防苦寒伤胃。

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