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这一期北大84级的拔丝学堂讲座，请来了脊柱外科专家张立博士。他是北医八三级校友，北京大学第三医院骨科主任医师。讲座的主题是“颈椎、腰椎疾病的治疗及康复”。 本次讲座的音频由北大84级校友李育红制作，文字由北大84级校友郭京华、肖灵、唐虹、蒋文、周瑛、唐峋、罗金环、殷世荣录入和校对，周瑛最后编辑成文。 谢谢各位拔丝学堂的校友同学们，也谢谢拔丝学堂的群主。我前边有一个关于颈腰椎病的科普讲座的视频，有一个小时左右的时间，一些基本的知识都在这个视频上面，大家没有看过的，可以打开下面文章链接看一下。 今天的内容主要是答疑。我们征集了大概20个左右的问题，我将就这些问题给大家做一个解答。 在答疑之前，我有几个题目还要再补充一下。这些内容在我前边的科普视频的讲座里边没有涉及得太多，所以我觉得有必要在这里再跟大家做一个简单的补充。 第一个补充问题：关于体检项目是否应该包含骨科项目的问题。 现在大家越来越重视健康问题，也有很多体检机构推出很多体检项目。但是现在我们发现一个问题，可能是出于盈利的目的，或者是满足大家想更多地进行一些体检的要求，有不少的机构推出了骨科骨关节病这方面的一些体检，包括拍片子——颈椎、腰椎、膝关节，甚至还有些髋关节的拍片子等。 其实我们认为，这些骨科的拍片体检，对于一般老百姓的健康应该没有太多的帮助。为什么这么说呢？大家看一看我们常规的体检，主要包括查心电图，测血压，查超声波以及血液和尿的化验检查这些项目。实际上这些项目查的是一些什么毛病呢？比方说查心电图，主要是看看有没有心肌缺血，看看有没有心律失常这些问题，这样就提示——特别是对一些50岁以上的中老年人——有没有心脏病的可能，特别是有没有冠心病这些情况。 这些常规的体检，主要就是查有没有心脏、肝脏、肾脏这些问题，有没有糖尿病，有没有高血压病，有没有高血脂，有没有肝功异常等等。当然对于健康影响比较多的，就是大家知道50岁以上人群的三高：高血脂、高血压、高血糖这些问题。 像三高这些问题，如果我们没有进行及时的处理，那么到了后期，到了几年以后，十几年以后，可能会出现比较严重的问题。比方说糖尿病不处理，到了晚期可能会出现眼底出血、肢体坏疽，可能会出现肾功能障碍、脑中风这些问题。长期的高血压也可能会引起动脉硬化，可能会出现脑出血、脑中风这些问题。 还有就是通过体检，可以早期发现一部分的恶性肿瘤，大家知道恶性肿瘤的早期和晚期对于患者的预后来说是天壤之别的。拍个胸片，看看肺里边有没有结节，有一些肺部结节，可能是早期的肺癌。做超声检查发现了肚子里边有个肿瘤，有可能是肝癌、前列腺癌或者是肾癌这种情况。如果我们早期发现了恶性肿瘤，早期进行干预，在肿瘤还没有转移之前进行手术或者放疗化疗，那么将极大地延长寿命，提高患者的预后。所以咱们进行常规的体检这些项目，对于促进普罗大众的健康是非常非常有好处的。 但是我们骨科的一些老年病，比方说颈椎病，腰椎病，还有一些关节的问题，在我前边的科普讲座里边也讲过，颈腰椎的退变增生，还有膝关节髋关节的退变增生，这是随着年龄的增长而出现的一个不可逆转的退变老化的过程。这种退变老化的过程，应该说我们是基本上不能够干预，或者是很难干预的。对于我们骨科医生来说，这些颈腰椎、膝关节、髋关节的退变增生本身并不是我们要治疗的目标，我们治疗的目标是治疗这种退变老化以后所导致的功能障碍，也就是说患者的症状。如果患者没有症状，那么这些退变老化增生本身我们是不干预的。 进行常规体检的时候，我们大部分患者查出来发现有高血压、高血糖、高血脂，甚至有一些拍胸片发现了肺部的结节，做超声发现了有哪个地方长了个肿瘤，这些情况，我们患者可能当时没有任何的功能障碍，没有感觉，但是大多数患者是需要及时的干预和治疗的。而有些人到医院去拍骨科方面的片子检查，发现了颈腰椎和关节有退变、有增生、有骨刺，甚至有一些做核磁，做CT发现了有韧带的肥厚、椎管的狭窄、腰椎的滑脱等等，这些退变老化的情况，如果没有相应的症状，一般来说我们是不进行干预治疗的。我们治疗的目的一定是治疗患者的相应的症状和功能障碍。 第二个补充问题：糖尿病患者得了颈腰椎病，保守治疗和手术治疗的选择问题。总的来说，应当更积极采用手术治疗。 颈腰椎病，以及一些膝关节的退变老化，这些疾病应当是属于中老年的疾病。大家知道，中老年人现在比较容易得糖尿病，所以我们临床上经常发现一些患者既有颈椎病，或者是腰间盘突出，腰椎管狭窄症，同时又有糖尿病，那么这些人在治疗的时候，往往是一个比较尴尬的情况。 在我前边的讲课的视频里边谈到，对于颈腰椎病，还有膝关节的骨关节病，在治疗上，我们骨科的一个重要的原则就是休息，减少运动。通过休息和减少运动，我们相当多的一些颈腰椎病，包括颈椎病、腰椎盘突出、腰椎管狭窄还有老年性膝关节骨性关节炎等等的症状都可以得到一定程度的缓解。休息是我们骨科大多数的运动系统疾病、运动系统劳损性疾病治疗的一个基础，休息不好，往往治疗的效果将打很大的折扣。 但是我们大家知道，糖尿病要求多运动，所以，对于我们中老年患者有一句话叫做“管住嘴，迈开腿”。但是，糖尿病的治疗跟我们骨科运动系统疾病的治疗应当说是相反的，所以如果既有糖尿病，又得了颈腰椎病，那么在治疗上面是相对比较尴尬的。 如果按照我们骨科医生的意见，让病人多休息，特别是有一些颈腰椎病的患者不愿意手术，害怕手术，那么就要遵从我们骨科医生的意见，多休息，特别是卧床休息。可是一卧床休息，血糖又很容易上去，糖尿病很难得到控制。那么反过来，如果按照糖尿病的要求多运动，运动过多又可能会加重我们颈腰椎病，包括一些膝关节骨性关节炎这些疾病的症状。所以糖尿病和颈腰椎病的治疗原则是相反的，这个比较麻烦一点。 所以目前我们对于颈腰椎病患者来说，如果同时是糖尿病患者，在治疗的时候，我们主张更加积极地采用手术治疗。因为大家知道，糖尿病是一辈子的病，而颈腰椎病，包括膝关节的这些疾病应当是一阵子的病。那么对于我们骨科这种一阵子的病，我们可以更加积极的采用手术治疗，大多数患者能够获得比较满意的效果。所以，大家不要把一阵子的颈腰椎病搞成了一辈子的病。因此我们建议有糖尿病的患者，应当积极采用手术治疗颈腰椎病，这样才能够起到很好的效果。 第三个补充问题：关于颈腰椎的微创问题 关于颈腰椎病的一些微创治疗，现在网络上吹得很火，很多人也都希望采用微创治疗。但是，目前我们学术界认为这个微创可能吹得有一点点过头。特别是前些年有很多微创的治疗措施，经过几年的应用，大浪淘沙留下来的不多。目前来说，脊柱内镜下的微创手术，我们认为在一部分腰椎患者身上能够起到很好的效果，具体来说就是对于单纯的腰椎间盘突出症的患者。 对于单纯的腰椎间盘突出症的患者，脊柱内镜微创手术能够起到非常好的效果，临床当中应用相对比较广泛，已经把我们以前腰椎间盘突出症的开放手术给彻底淘汰了。所以这个技术对于腰椎间盘突出症效果是非常良好的。但是临床应用发现，这个脊柱内镜微创手术对于中老年人的腰椎椎管狭窄症，远期效果不是很好，而且容易复发。 腰椎间盘突出症和腰椎椎管狭窄症，这两个病的名称不大一样，发生机制也不大相同。一般说来，腰椎间盘突出症主要发生在青壮年的患者，对于这些青壮年患者，采用脊柱内镜微创手术效果非常良好，往往有立竿见影之效，远期效果也良好。 腰椎管狭窄症一般发生在中老年患者，往往都是属于腰椎椎管的广泛狭窄，对于这些患者来说，目前认为采用脊柱内镜微创手术，远期效果不是很好，很容易复发。有些患者做完后，当时可能效果还可以，但是有些人过了几年，甚至才几个月，症状就复发了，这个时候不得不再采用开放性的手术治疗。 而颈椎的微创，目前在我们学术界有一些争议。它虽然取得了一些进步，但是总的来说应用不是很广泛。究其原因，就是颈椎的前路手术本身创伤不是很大，对病人影响不是特别大，效果非常良好。而颈椎的后路微创手术，很难起到满意的广泛解压效果。所以颈椎的微创手术目前来说存在相当大的争议。 微创手术可能迎合了老百姓希望创伤小、付出的代价小、手术风险小、取得良好效果的心理期待。但遗憾的是：要取得良好的效果，往往患者是需要付出一些相应的代价的，包括一些创伤和风险。但是，在我们现在的技术水平条件下，在现在的麻醉条件下，特别是ICU重症监护的条件下，我们的手术效果越来越好，创伤越来越小，手术风险也越来越小，病人术后的恢复也应当越来越好。所以，现在跟多年前相比，大多数患者通过积极的手术都能够获得比以往更好的效果。 下面就前期征集的一些校友同学们的提问，开始进行答疑。 1、本人经常眩晕，但是血压正常，是否是颈椎问题？ 眩晕的情况很难判断。首先应当排除神经内科脑缺血、脑梗塞等情况，其次应该排除耳鼻喉科的情况，还应该看看心内科，排除体位性低血压的原因。最后才考虑是不是由于颈椎的原因导致的症状。多数病人多方检查难以确诊。 如果是由于颈椎问题导致的眩晕，一般来说不会导致严重不良后果，只是痛苦。所以，从颈椎角度来处理，就是对症治疗，缓解症状。而神经内科、心内科原因所导致的症状，如果不及时处理，可能会导致严重不良后果。 既很难说就是由于颈椎原因导致的症状，又很难排除颈椎的原因，那么如果基本排除了其他科室的问题，可以按照颈椎退变、交感型颈椎病或者颈交感症状进行对症处理。建议保守治疗，不建议手术。处理方式主要在于休息，减少低头工作，减少运动，特别是避免剧烈运动。可以戴一个颈围领保护颈椎，注意保暖，防止颈部受伤受凉，口服消炎止痛药物、肌肉松弛药、神经营养药物和缓解眩晕症状的药物、镇静安眠药物。另外，精神情绪紧张、睡眠障碍也可以加重症状，所以，调节情绪、改善睡眠对于缓解症状也非常重要。其他的，还可以做颈项部热敷理疗、轻手法的肌肉放松按摩和轻重量的牵引。不要做大重量的牵引和按摩推拿，否则可能会加重症状。 我们北医三院的中成药颈痛平对于不明原因的眩晕效果不错，大约70%的病人可能有比较好的效果。中药颈复康也可以有一定效果。 其实，很多眩晕患者是非常难以诊断的。很多患者在神经科、耳鼻喉科，包括我们骨科看了半天，最后都拿不出一个意见来，都很难说他有什么问题。神经科说：排除了脑缺血、脑梗塞、脑中风这些情况。耳鼻喉科说：排除了耳石这些问题。之后，让病人拍个颈椎片子，做一个核磁共振，颈椎片子上边发现病人有增生、有狭窄、有椎管狭窄，甚至有些病人，能够看到脊髓受压的一些影像表现，最后就推到骨科来了。其实，这些患者，我们也很难说就是骨科的问题。但是，也很难排除是由于颈椎的问题而导致的眩晕。其实，患者通过这么一通检查，排除了比较严重的脑子的问题，包括血压的问题，高血压的原因导致的眩晕外，就意味着患者可能没有很严重的那些问题，就是有眩晕的症状。对这种情况，我们处理，主要就是缓解患者的症状，对症治疗。减少劳累，防止受伤，受凉，采用对症治疗止晕的一些药物，对于一部分患者能够产生还不错的效果。当然，平时注意休息，加强脖子肌肉锻炼，对于减少平时的眩晕是很有帮助的。 2、长期用计算机、伏案工作人员常有肩颈酸痛，后背疼痛，肌肉僵硬，转动肩可听到关节咔咔响等症状，有什么要特别注意的事项和简单易行的缓解办法？ 实际上，对于我们长期在办公室伏案工作、长期在电脑前敲键盘的这些人，包括一些程序员、绘图员，经常出现脖子肌肉酸痛，一般来说都没有太多的问题，就是颈项部的肌肉劳损，或者是慢性的肌肉肌膜炎。 处理这些，一般来说不用做手术，采用休息，减少劳累，防止受伤、受凉这些保守治疗方式就可以了。平常可以适当活动活动脖子，加强脖子的肌肉锻炼，这样，有助于改善脖子肌肉的血液循环，缓解肌肉紧张，缓解平常的疲劳感觉。 3、我颈椎不好，睡觉不能侧睡，只能平躺，睡觉起来会觉得下腰疼，请问有什么办法？需要腰下垫个枕头吗？ 所谓颈椎不好，睡觉的时候不能侧睡，只能平躺，有一部分情况可能跟自己所选用的枕头不好有关系。采用波浪型的乳胶枕，对于颈椎来说是非常好的。良好的睡觉姿势有助于睡眠。如果一定要仰卧，那么在膝盖下边垫一个枕头，让我们的髋关节屈曲，膝关节屈曲，腰部的肌肉可能能得到很好地放松，可能能够更舒服一些。当然，我们睡觉的时候，其实还是侧卧最好。古人讲睡如弓，就像弓一样。实际上，侧着，才能睡如弓。所以，一般地讲，侧卧的时候对于腰椎是最好的。 4、我大约四个月前，从一次落枕开始，仰头时右腋下和右臂就会胀麻，右肩也会疼，是不是颈椎问题？建议什么样的治疗和锻炼？双手无名指和中指经常一起疼是什么原因？ 的确，有一部分病人的上肢麻木胀痛，包括手指头麻木、胀痛，原因可能跟颈椎病有关系。如果没有进行相应检查，如果患者的症状相对比较轻微，时间不是很长，可以按照颈椎的情况进行简单的自己处理。在我前面讲课的视频里面讲了，对于这些骨科的运动系统疾病的处理，首先就是休息，减少劳累，防止受伤受凉。如果胳膊持续麻木胀痛，还可以口服一些消炎止痛的药物，神经营养的药物，就是甲钴胺这些，对于缓解上肢麻木，胀痛，神经损害的症状是有一定帮助的。 当然了，如果这个症状的持续时间比较长，对病人影响比较大，还是应当到医生那里去做个核磁共振看看，确定一下是不是颈椎病引起的上肢的麻木、疼痛，是不是颈椎病引起的手指头的胀痛。如果通过核磁共振的检查，发现是比较明确的颈椎间盘突出，引起骨赘对神经的压迫，且患者症状持续时间比较长，保守治疗效果不满意，那么一部分患者可能就应当采用手术治疗了。做核磁共振检查还有助于排除是否是由于非常少见的颈椎的肿瘤所导致的症状，当然啦，颈椎的肿瘤治疗非常复杂，就是另外的问题了。 前面回答的是关于颈椎病的问题，下面开始回答关于腰椎的问题。 5、 A.本人行走1至2千米后，腿部酸痛就难以迈步，医生诊断为腰椎管狭窄症。不想进行手术，想通过保守治疗得到缓解和治愈。有什么好的治疗方式？ B.腰椎第4、5突出，造成了大腿的麻、疼感觉，除开药物、手术以外，是否用牵引、推拿可以治疗？这种物理治疗中有需要特别注意的事项吗？ C.十多年前腰椎间盘突出，造成大腿肌肉抽筋，象瘫痪一样难受。最近腰部、坐骨部分疼痛，而且左小腿麻木，已经快两周了，疼痛有所缓解，但腿麻木没有缓解，请问怎么才能康复？ D.我右腿麻和右脚第二脚趾发麻，请问是因为腰椎还是坐骨神经引起的？建议什么样的治疗和锻炼？ E.坐骨神经痛，针灸治疗如何？ 这几个问题应当是腰椎间盘突出症或者腰椎管狭窄症的问题所导致的。由于今天参加答疑活动的大部分人都是北大83、84级的校友同学，现在应该都是已经五十多岁了，这个年龄段的同学出现了这些腰疼、下肢的放射性麻木疼痛的坐骨神经痛的症状，大多数原因可能都是腰椎管狭窄症所导致的。 我们大多数得了颈腰椎病的患者都不大想做手术，包括我自己，很多年前，我自己曾经也得过腰椎间盘突出症，但是当时的症状比较轻，通过保守治疗，很快就获得了很满意的效果。一般来讲，对于颈腰椎病患者来说，如果发病时间短，症状比较轻，对病人的生活影响不是很大，那么我们可以采用保守的方法来进行治疗。一部分年纪比较轻的腰椎间盘突出症患者，通过保守治疗可以获得比较满意的效果。 中老年的腰椎椎管狭窄症，如果患者是初次发病，症状程度比较轻，持续时间比较短，我们采用保守治疗也可能能够获得比较满意的效果。但是腰椎椎管狭窄症容易反复发作，由于受凉、受伤、劳累这些因素的刺激，比较容易复发，随着复发次数的增多，到了后期，保守治疗的效果相对就比较差。所以早期通过一些保守治疗可能效果还可以，但是如果病史时间已经比较长了，通过一些保守治疗效果不满意的话，就应当尽早采用手术治疗。采用手术治疗往往可以获得比较满意的持久稳定的效果。 这种腰椎管狭窄症的手术，我前面也讲到了，目前成熟的主流的方式还是切开、减压、固定、融合的手术，可以起到比较满意的效果，而且远期效果良好。脊柱内镜的微创手术，包括其他的一些所谓的打胶原酶、射频治疗，这种微创治疗往往达不到持久满意稳定的效果。 对于那些症状比较轻，持续时间比较短，发病比较早期的腰疼以及下肢放射性疼痛、麻木的患者，包括腰椎间盘突出症和一部分早期的腰椎椎管狭窄症的患者，如果不愿做手术，可以采用保守的方法。主要采用休息，减少劳累，防止受伤受凉，戴个腰围，加强对腰的支撑和保护。还可以卧床休息，最好是绝对卧床，除了吃喝撒拉，最好就不要下床，多在床上躺着，每天躺个十几二十小时。躺的时间长点，对于缓解症状有帮助。 另外还应当口服消炎止痛的药物，还可以用一些口服的或者肌肉注射的神经营养药物，对于缓解症状也有帮助。可以做一些理疗，比如热敷、理疗牵引等等，这些治疗对于早期的患者也可以产生不错的一个效果。但是对于按摩，我们一般是比较反对那种重手法的大力按摩。那些接受了重手法大力按摩的患者，有相当一部分按摩完了以后症状加重，甚至椎间盘突出的患者造成局部损伤加重，导致局部炎症反应加重，或者椎间盘突出更进一步脱出进入到到椎管里边，压迫神经。但是轻手法的肌肉放松按摩，对于症状的缓解还是有一定的帮助的。 关于颈腰椎病的保守治疗，我们主张的是综合治疗，也就是卧床休息、戴腰围、理疗热敷、口服消炎止痛的药物、神经营养药物以及用一些外用的药物，做一些轻手法的肌肉放松按摩。采用综合治疗的方法，往往可以达到事半功倍的效果。但是有一些患者，往往只是希望采用单一的治疗方法来达到很好的效果，这是不大切合实际的。 现在我们认为采用口服的消炎止痛药物，以及一些肌肉松弛的药物、肌肉注射或者口服的神经营养药物的组合，再结合休息，往往能够产生非常良好的效果。而且费用不是很高，副作用也不是很大。对于疼痛剧烈的患者，采用吗啡类的止痛药物，对相当一部分病人也能起到很好的效果。 有同学提到针灸治疗，大家知道，针灸是我们中医的一部分，是祖国传统医学的瑰宝之一。但是，针灸治疗，我们认为对于一部分的颈腰椎病可以产生一定的效果，但是不能单纯使用针灸，还是应当综合治疗，包括刚才所讲的休息。 6、本人弯腰时，后腰下部疼痛，已经有三周左右。既没有恶化，也没有好转，日常生活不受太大影响。这个情况需要去看医生吗？ 我觉得这个问题提得比较有代表性。我们大家在日常生活中，有些时候不经意间可以出现颈、腰部或者哪个关节部分有一些疼痛，甚至有一些在劳累以后，轻微的受伤以后，都可能会出现一些疼痛。那么对于这种情况的处理，我认为，如果症状不是很严重，很多情况可以自己在家里边处理。采用的处理方式，主要还是休息，还有服用一点消炎止痛的药物。好多的消炎止痛药物都是非处方药，都是OTC，自己去药店里边都可以买到，当然在国内买这些药可能更方便些。 实际上，对于骨科的大部分的运动系统劳损性疾病，在处理的时候有一个顺口溜，就是“左手假条、右手止痛药”。对于大部分骨科的疾病都能够得到很好的处理。“假条”就是休息，“止痛药”就是非处方的消炎止痛药，能得到不错的效果。 当然有很少的一些情况，在中老年患者，这些腰部的疼痛，包括颈部的一些疼痛，可能会有恶性肿瘤的情况。一般的恶性肿瘤，大多是从其他组织器官转移来的，这种转移性的恶性肿瘤，也就是恶性肿瘤的晚期，这种情况应当说是非常少见的。但是如果我们出现了颈腰部的疼痛，自己采用了休息、口服消炎止痛药物没有获得满意的症状缓解，还有逐步加重的趋势，那么就应当及时去看医生，必要的时候需要做一个核磁共振检查，排除一下有没有恶性肿瘤的这些情况。 当然可能大部分的病人到医生那里去看，拍了片子，做了核磁共振检查以后，往往都不能够发现什么特殊的问题，一般来讲很少出现那种恶性肿瘤的情况。那么这种情况下，医生往往还是建议你再进一步休息，开一些更好的消炎止疼药，采用一些理疗、热敷这些综合治疗来进行处理。 7、腰椎做了手术两年了，还是有疼痛感，康复有什么建议呀？ 术后能否达到满意的功能恢复取决于很多的因素，包括疾病本身的严重程度、正确及时的治疗，包括手术方式、手术时机、手术操作等，还有您的身体情况、您的锻炼康复情况以及您的配合情况等等。手术只是为您神经功能的恢复创造条件，只是诸多影响因素的其中一环。手术虽说非常重要，但并不是唯一的决定因素，还需要慢慢地康复锻炼，一般说来，手术后几个月到一两年能恢复到最满意的程度。 如果您现在还没有恢复到满意的程度，说明：1、时间不到。2、 我们医患双方已经尽力了，以后可能也就无法再进一步恢复了。3、还有其他没有解决的原因。下一步您还应该积极地康复锻炼，可以再用一些消炎止痛药，神经营养药，也可以来医院找我复查看看，看看还有没有其他的方法可以促进进一步的恢复。 如果还有疼痛感觉，而且程度还比较严重，还可以在疼痛科再看看，是否还可以再进行一些微创的神经射频治疗。 8、我先生52岁，7年前骑自行车被车撞了，当时从2米多高摔下，检查腰部没问题。但过了两年发现走路超过15分钟就累得想坐下，站立时间也不能超过太久，洗菜都想找凳子坐，蹲下也想要坐。腰经常会闪了，不过打乒乓球可以几个小时，闪腰的情况也好多了。有腰间盘突出。请问：不能走和车祸有关系吗？现在这种状态怎么改善？ 您这个问题从症状描述看，应当是一个非常典型的腰椎管狭窄症。首先，52岁的年龄，中老年患者是属于腰椎管狭窄症的好发年龄。骑自行车的时候被车撞了，受了伤，从两米多高的地方摔下来，那么受伤的时候腰椎可能会有受到一定的损伤，外伤是导致或者诱发腰椎管狭窄症的一个重要的诱因。
随着人体的逐渐退变、老化，在这个基础之上又有一个外伤，出现了一个腰椎的不稳定、椎管的狭窄，神经根受到压迫以后，出现了腰椎管狭窄症的症状。腰椎管狭窄症的患者就会出现这种间歇性跛行的症状，也就是患者走时间长了、站时间长了，就会出现腰痛，以及下肢的放射性疼痛、麻木的症状，走一段时间、站一段时间，就想找地方坐下。刚开始的时候，可能走一两千米，站半个小时，一个小时就会出现症状；随着时间的推移，症状会越来越重，站的时间、走的距离就会越来越短。严重的患者可能站个三、四分钟，走个十几米就会出现腰疼以及下肢放射性疼痛、麻木的症状，然后坐下来歇一会儿，症状就可能得到很好的缓解。 而骑自行车可能没有任何的症状，包括您刚才说的打乒乓球的时候。打乒乓球的时候以及骑车的时候，患者是弯腰的，而腰椎管狭窄症的患者，往往就是在弯腰的时候症状比较轻。但是挺直腰的时候很容易出现腰疼，以及下肢放射性疼痛麻木的症状。很多患者，比方说老头儿老太太，背小孩儿没有任何的症状，背小孩儿的时候是弯腰的，可以没有任何症状；但是一抱小孩儿就会出现腿疼腿麻的症状。背个书包、背个小孩没问题，抱一棵白菜、抱一个小孩，他就不行了。还有上楼和下楼会有区别，爬楼的时候，是弯着腰的，他爬很高的楼可能都没有问题。但是下楼的时候可能就不行了，下几个十几个台阶，可能就会出现腿疼腿麻的症状。 腰椎管狭窄症的患者保守治疗往往效果不是很理想，往往不得不采用手术治疗。一般来说，在现在的技术条件下，采用开放性的手术治疗，绝大多数患者可以获得满意的效果。一般手术就是采用切开椎管减压，椎弓根螺钉固定。一是解除广泛的椎管狭窄，二是通过椎弓根螺钉的固定，还有植骨融合，重建腰椎的稳定性。手术以后往往能够恢复良好的功能状态，患者能够走很长的路，能够走几公里，而且腰疼腿疼的症状都能够得到很好的缓解。 9、受寒会引起腰痛吗？机理是什么？ 对于本身有腰痛的那些患者，受凉、劳累这些原因比较容易诱发腰疼的情况复发。也容易诱发颈椎还有关节疼痛问题。它的机理可能跟受凉的时候局部血液循环不是很好，在寒冷刺激下容易导致肌肉的僵硬有关。所以对于有颈腰疼痛、关节疼痛的患者，注意保暖是非常重要的。全身保暖需要，局部的保暖也需要。 10、前一段时间只有在做上臂侧上伸的运动时痛，其他穿衣盘发无妨。去看理疗，诊断是'shoulder impingement', 做了两次治疗，其中之一是'dry needling', 越来越痛，穿衣盘发都痛，下臂肌肉也痛，但是无妨睡眠。去看家医，也同意这个诊断，给我开止痛片，吃了三天，停药一天，结果夜里痛醒了。请问这理疗正常吗? 好的理疗应该几次见效?除了理疗，还有什么方法? 您这个情况可能是属于肩周炎的一个范畴，您这个英文写的shoulderimpingement，实际上就是叫肩峰撞击症，属于肩周炎的一部分。肩周炎一般多发于中老年人，我们有个词叫“五十肩”，也就是说，50岁人容易得肩周炎。五十肩这个词实际上是来源于日语。得了肩周炎的患者会出现肩部的疼痛、活动受限。
有一些肩周炎的患者，肩膀的上举、外展、后伸都可以明显受限。对于这种肩部的情况的处理，首先还是要用消炎止痛的药物。如果普通的消炎止痛药没有明显的效果，可以再口服一些强效的吗啡类的止痛药，效果应该更好一些。局部还可以做一些理疗、做一些热敷，还可以做一些轻手法的推拿和肩关节的被动活动。这些方法对于症状的缓解都是有效果的。但是肩周炎的患者的保守治疗，有些患者的效果相对差一些。有些患者可能要经过很长时间的保守治疗，才能起到比较明显的效果，少数患者甚至需要进行手术治疗。 11、我是一直有颈椎病的，然后右侧肩开始一直到腰下部都会有断断续续的的酸痛，看过几次医生，说是颈椎引起的，也没有给出好的治疗方案。这次因为右肩疼得厉害，整个右手都痛，诊断结果是右侧冈上肌肌腱炎，还有少量积液，想请问有什么好的治疗方案？ 这个问题跟前面的情况类似，冈上肌肌腱炎也属于肩周炎的一部分，请参照前面的回答。 12、我患腰椎间盘突出几十年，颈椎病还导致神经性耳鸣（医生说的），非常苦闷消沉，每天靠安眠药才能入睡。经常发作，常年只能靠按摩缓解，医院和世面上可见治疗手段都用过，除了输液，但效果都只能暂时缓解。医生说因为我太瘦，所以我睡硬板床反而腰更疼。目前枕头换矮的，也避免躺着看书玩手机，不坐矮的、软的沙发，发现对颈椎缓解最明显。平时尽量做些锻炼腰部颈肩肌肉运动，腰也好点似的。请问老师，有何更有效的自我防护和治疗手段呢？ 这个问题比较有代表性。患腰椎间盘突出几十年，可能就是说在几十年前有腰疼腿疼的症状，检查发现有腰椎间盘突出。那么这几十年，您可能有长期的腿疼的症状，可能有一些腰疼症状。从描述看，您比较苦闷消沉，还要靠安眠药才能入睡，睡眠不好。从您的情况看，目前的一些症状，腰疼、腿疼的症状，跟您的精神心理状态可能有关系。 有过腰椎间盘突出、有过腰疼、腿疼的症状，而且还有耳鸣的症状，还有一些颈项疼痛的症状，长期的病痛折磨可能会导致人的精神心理障碍、导致失眠。精神心理障碍可能会导致颈腰疼痛感受的加重。所以对于有一定程度的社会心理障碍、精神心理障碍、睡眠不好、精神情绪紧张的这些患者是非常痛苦的，他们颈腰疼痛、酸痛、僵硬无力的症状感受可能比一般人更加严重一些。 在临床上，对于这种患者，我们在处理的时候，不仅告诉患者要休息，减少劳累，防止受伤受凉，给他开一些消炎镇痛药物、肌肉松弛药物，而且我们还要嘱咐患者改善睡眠，精神放松。甚至，我们还经常建议患者去看那些神经内科的睡眠专科医生，改善睡眠，一些患者可能还要用一些相应的改善睡眠的药物，安眠药、镇静的药物。 通过骨科的这些综合的治疗，休息，减少劳累，防止受伤受凉，再结合一些改善睡眠、抗焦虑的综合治疗，两下结合起来，才能起到事半功倍的作用。如果仅仅进行骨科的治疗，而忽视患者的精神心理状态，往往起不到很好的效果，事倍功半。 我现在回答一下，关于小针刀的问题。 其实关于小针刀到底算中医还是西医，这个并不是很重要，重要的在于这个方法它是否能够产生良好的效果，而且这种效果是否能够得到有效的验证，能够得到学术界广泛的认可和推崇。的确，小针刀目前有一些市场，而且在国内主要是中医大夫用得比较多。我个人认为小针刀对于一部分的情况可能效果还是不错的。在我们骨科的一些疾病，对于手外科的腱鞘炎的手术效果是不错的。腱鞘炎如果做手术，是把腱鞘切开。我们传统的手术刀刀片最窄的大概是三个毫米，而有些小针刀可以做成1毫米或者1.5毫米的宽度，那么很窄的小针刀切断腱鞘炎的这个腱鞘，能够起到很好的一个手术效果，并且也不大容易复发。这种治疗，我们认为效果还是不错的。还有，小针刀对于某些肌肉软组织的损伤，可以有一定的效果。 但是目前国内的绝大多数的西医医生，对于小针刀的效果都不是很认可，而且小针刀大部分都是中医大夫去操作，一些中医大夫，可能没有受过很严格、正规的消毒无菌的训练，所以有一些小针刀的操作完了以后，可以出现一些感染的情况。 13、我大儿子，16岁，2.01米高, 驼背，还侧弯，趴着可以看到右腿比左腿长两厘米，可能是骨盆不正导致的脊柱侧弯。走路内八，左腿尤其明显。做了生长方面的检查，正常，就是爸妈高，（2米,1.72米）。几年前做过X光，没有问题。现在家庭医生认为不需再做X光。现在在做'chiropractic' （脊椎按摩疗法）和以运动为主的理疗。书桌换电动了，鼓励站坐交替。脊椎按摩疗法风险大不大?我们还该做什么? 脊柱侧弯一般地讲是在青春期的时候容易出现，容易发现，而且青春期这个时候出现了脊柱侧弯，对孩子的影响相对比较大。准确地说，在女孩来月经初潮的前后，特别是在月经初潮前出现的脊柱侧弯，往往影响比较大，如果在月经初潮以后才发现有脊柱侧弯，特别是在您儿子已经16岁这个时候才出现的侧弯，往往对他影响不是特别大。
在青春期时候出现的侧弯，如果侧弯严重，那么以后可能会出现功能障碍，所以如果角度比较大的严重的侧弯，一部分的患儿可能需要经过手术矫正。但是如果程度不是很严重的侧弯，特别是已经到了16岁以上，多数病人是不需要矫正的。保守的治疗方法，比如戴支具，对于侧弯往往不能得到很好的有效的矫正，而且戴这些支具，患者还很痛苦。按摩、运动理疗，往往也很难收到很满意的效果。实际上一些老年人或者是成年人在拍片子的时候，能够发现他们存在着比较轻度的脊柱侧弯，这意味着这些人一般的脊柱侧弯都是在青少年时期出现的，但是没有发现。也就是说，这些年的侧弯对他来说没有严重的不良问题，没有出现腰背的疼痛。 所以，对于体检偶然发现的轻度的侧弯，一般地讲不用特别纠结。平常注意加强腰背肌的锻炼，因为这些轻度的侧弯老了以后，一部分人可能比较容易出现腰疼，以及可能会出现腰椎管狭窄症，但是在出现症状之前，不用特别揪心，平常正常生活，加强腰背肌的锻炼就可以了。如果过分纠结，容易导致精神紧张，这样对于这个孩子的正常的活动、正常的社交可能不是特别好。其实对于这些症状轻的侧弯，正常生活就可以了。 腰背肌锻炼不仅对于颈腰椎病患者有益，对于我们健康人也是有好处的。锻炼好肌肉，增强颈腰背部的稳定性，对于防止疾病的复发，对于防止症状的出现是非常有帮助的。在锻炼的时候应当循序渐进，逐渐增加锻炼量，一次不要练得太多太猛，一般以锻炼后第二天没有出现症状的加重，没有出现颈项腰背部的酸痛的症状为度。有些人练多了、练猛了，可能会出现颈腰背部的酸痛不适。如果锻炼以后出现颈腰背部的酸痛，疼痛加重，那么就说明头一天练多了，第二天可以适当的休息休息，减少锻炼量，或者暂时多休息几天再开始锻炼。一般来讲，最好每天分几组锻炼，每天练个3组5组，每次可以练个10次、20次、30次，逐渐增加锻炼量，循序渐进，少量多次地锻炼。 14、前面提到“营养神经的药物”，为什么叫“营养”？ 营养神经的药物，目前指的主要就是维生素B12，代表药物是甲钴胺以及腺苷钴胺，比较常用，医保报销，便宜，效果好。其他的还有鼠神经生长因子（比较贵，自费）等。 15、我L5腰椎真性滑脱，且双侧椎弓峡部不连11年，运动锻炼效果不好，是不是一定需要做手术？手术风险多大？手术后恢复多久？且我腹瘤主动脉夹层手术后8年，会不会影响手术？ 真性滑脱实际上就是指腰椎峡部不连，这种滑椎峡部不连的患者，往往都是在青少年时期开始出现峡部不连，症状一般也就是腰疼，以及下肢的放射性疼痛麻木的症状，也就是坐骨神经痛的症状。而且往往都是在青年、中年，甚至有些患者在老年才出现症状。所以，对于这种腰椎峡部不连、腰椎真性滑脱的患者，如果偶然发现，如果没有相应的腰痛以及下肢的放射性疼痛，麻木的症状，是不用治疗的；如果症状很轻，可以通过保守治疗来缓解，如果通过保守治疗不能有效缓解症状，患者有持续的腰痛以及下肢的放射性疼痛麻木的神经损害的症状，那么就应当考虑做手术了。目前认为手术的风险不是很大，是一个比较成熟的手术，手术后一天就可以下地。 您有腹主动脉瘤夹层，做了手术后会不会影响腰椎的手术，需要在手术前由麻醉科血管外科进行共同会诊，来评估手术的风险。我们讲手术的风险一般包含两方面：一方面是全身的风险，也就是说您在麻醉手术的时候会不会由于全身的其他疾病，比方说糖尿病、高血压、肾功能不全、呼吸系统疾病，包括您这个腹主动脉瘤夹层，以及其他的一些疾病导致麻醉手术的时候出现生命危险，这些情况一般是由麻醉科以及相关的其他科室来共同判断。在现在的手术麻醉以及ICU的条件之下，很多手术的全身的风险已经大大降低，10年20年之前，我们不敢做不能做的手术，现在很多的患者经过手术之后，都能获得良好的效果。因为现在科技进步了、生活进步了，所以我们也能享受科技进步、社会发展的这些成果。 刚才我讲的全身风险以外，还有一个就是局部的风险，也就是说我们颈腰椎手术当中导致的神经损伤的这种风险。目前来说，在比较有经验的脊柱外科医生那里，特别是天天做颈腰椎手术的医生，由于他做得比较多，对于局部的解剖结构非常了解、手术当中碰到的问题处理经验也丰富，因此大部分的脊柱外科手术都能获得比较满意的效果，手术风险不是很大，出现神经损伤以及不可逆性瘫痪的风险相对比较低。 目前我们认为全身风险导致的死亡率大概在万分之一左右，而局部手术导致永久性的不可逆性的瘫痪、神经损伤的风险大概是千分之一左右。我说的这个是一般的常规的颈腰椎手术。在我们脊柱手术里边，风险相对比较高的是胸椎的手术，胸椎的手术导致不可逆性的瘫痪的几率相对高一些，大概1%到10%，颈椎手术导致不可逆性的脊髓损伤瘫痪的几率稍稍低一点，大概不到1%；而腰椎手术导致不可逆性的神经根损伤瘫痪的几率大概千分之一到千分之五，在不同的医院和医生那里，会有一些差别。 16、一般腰腿或肩部疼痛服用消炎止痛药需要服用多长时间？比如布洛芬，两三天不痛了就可以停药还是要服用足够长的时间，比如5天、一周甚至更长？ 布洛芬是使用时间相对很长的一种止痛药，也是使用最广泛的一种止痛药，这个是属于OTC，非处方药。也就是说，不需要医生的处方就可以自己去买到这个药。而且这个药目前认为相对是比较安全的。这个药叫消炎镇痛药，我们又叫做解热镇痛药，它能够止痛，还能够退热，小孩儿的退热也可以用这个药。 一般来说，我们用这个药用到症状明显地缓解，用到不疼了、不烧了，这种情况就可以了。还有用到出现不良反应就不要再用了。出现什么不良反应呢？消炎止痛药，最常见的不良反应就是胃疼，有些人吃完药以后，胳膊腿不疼了，脖子不疼了，改胃疼了。
所以现在比较好的止痛药应当是另外一种，叫塞来昔布，是昔布类的消炎止痛药。但是塞来昔布这个止痛药目前好像还是处方药，目前来说对胃相对是比较安全，不太容易引起胃肠道的反应、胃疼这些症状。 目前塞来昔布这些新一代止痛药，国外的药厂经过长期的大量的临床研究发现，最长连续使用三年，大部分患者都可以没有严重的不良反应，所以目前所研究开发的这些新一代的消炎止痛药长期使用，一般来讲还是比较安全的，很少出现药物不良反应。 17、我在30-40岁期间腰经常酸痛，痛感来自很深层的地方，只有好的按摩师才能暂时得到舒缓。后来在新加坡买到一种仪器，想起来时在上面躺十分钟左右，把痛感彻底根治了。这是偶然还是有科学道理在里面？ 长期的慢性腰部酸痛，如果排除了腰椎的骨性关节炎，特别是在三、四十岁的年纪，很有可能属于腰肌筋膜炎。当然有些可能跟第三腰椎横突综合征、棘上韧带炎有关系。但是，我认为有些患者可能跟精神紧张有关，有些甚至可能跟一定程度的精神心理障碍有关。 采用的仪器，包括理疗仪，对一部分患者产生治疗作用的同时，可能还会有一些心理暗示在里边。所以对于我们骨科的一些疼痛，包括可能存在的一定程度的精神紧张，我们在治疗的时候，首先要让患者进行休息，然后用一些消炎止痛、肌肉松弛的药物，还可以用一些缓解精神紧张的药物。同时，还应当对他们进行适当的精神心理暗示，也就是中医所说的信则灵，心诚则灵。如果他去采用一些自己认为合适的方法，只要这些方法对他没有太多的坏处，不花太多的冤枉钱，我们都是积极主张他去采用的。心诚则灵，采用祈祷、精神暗示，这对于一些疼痛的缓解也是可以产生一定的效果的。 18、请问椎管狭窄，做完微创手术半年后，又出现手术前症状，该怎么办？ 您的椎管狭窄指的是不是腰椎椎管狭窄症？我在今天答疑之前，最开始的补充里面讲了微创。现在主流的、效果比较良好的微创，指的是椎间孔镜的微创手术。椎间孔镜的微创手术最好的适应症是青壮年的腰椎间盘突出症，而腰椎间盘突出症跟腰椎管狭窄症在概念上是有一些区别的。腰椎间盘突出症是由于椎间盘突出所导致的，那么微创椎间孔镜把椎间盘切除以后，大部分患者效果良好，而且远期效果还可以。但是腰椎椎管狭窄症是由于腰椎的不稳定、椎间盘的轻度突出或者膨出、以及韧带的肥厚这些共同因素导致的腰椎不稳定、腰椎椎管狭窄。而椎间孔镜微创的手术，往往只能够切除椎间盘，不能够重建腰椎的稳定性。而对于腰椎椎管狭窄症来说，腰椎的不稳定，往往是导致患者症状的最主要的原因。 所以，对于腰椎椎管狭窄症的患者，做椎间孔镜的微创手术远期效果不良，您做完手术以后半年又复发，应该是比较正常的现象。而其它那些微创的方法，包括打臭氧、打胶原酶、做射频、做椎间盘的切吸，作为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的这些微创治疗，基本上已经被淘汰了。 您现在出现了症状的复发，如果通过保守治疗不能获得满意的效果，可能还需要再做一个开放的手术，就是做比较广泛的椎板的减压，椎弓根螺钉的固定，植骨融合，重建腰椎的稳定性，这样能够达到一个持久稳定的效果。 19、股骨头受伤后植入长钉，骨裂长好后，是否应该再手术取出长钉？患者与我们同龄，异物在体内的长期潜在危害有哪些？ 您这个问题问得也很有代表性，我的专业是脊柱外科，您的问题应当是属于创伤骨科的，不过，创伤骨科跟脊柱外科有很多共性的问题，其实在我们骨科的很多领域都存在共性的问题。骨科手术放的钢钉要不要取出？多年以前骨科手术的那些内固定的植入物，是不锈钢的材料，特别是创伤骨科，包括您说的骨折以后股骨头里边放的内固定的不锈钢钢钉。不锈钢的钢钉长期在体内后可能会有一些电解反应，而且在做核磁共振的时候，里边可能会发热。所以目前认为那些在10-20年之前放的创伤骨科的骨折的内固定材料，如果在骨折已经愈合以后，患者要求取出的话，是可以给他取出的。
但是，现在放的骨科内植物的材料，一般都是用钛合金制作的，不锈钢材料的内固定物已经被淘汰了。而钛合金目前认为对人体的相容性非常好，放到体内以后不会对人体造成不良影响。所以现在大多数骨科手术植入的内固定材料，一般来说是不建议取出的，特别是我们脊柱外科植入的钛合金的这些内固定物，更不建议取出。取出内固定的过程当中，可能会导致组织结构的更大的损伤。有一种情况可能要取出，就是如果内固定物在体内出现了松动、断裂、感染这些严重的不良反应的时候，可能是要取出的。而绝大多数患者在体内骨折已经愈合，内植物的植骨融合已经愈合以后，那么放进体内的金属钛合金材料，没有特殊情况是不取的。 20、如果比较年轻做了颈椎ACDF，内固定不取出的话，作为患者非常担心这些固定材料的使用年限问题，这些钛合金材料到底能用多久呢？颈椎前路手术后感觉刀口上方下巴部位的皮肤没什么感觉，这种情况会持续多久？ 颈椎的ACDF手术，是颈椎前路间盘切除植骨融合内固定的简称。这个颈椎的前路手术做了以后，椎间隙里边放的椎间融合器如果长好了，是根本取不出来的，或者取出来是非常困难的。所以脊柱手术里边放的内固定材料，在取出过程当中，有可能导致更大的损害，取出的过程风险可能更大一些。所以按照前面我所讲的，除了那种松动、断裂、感染的情况，一般是不取出来的，还有一种情况是由于做完手术以后，出现了其它的问题，要翻修的时候，可能需要取出。但是这个取出的过程要非常小心，有可能会导致其他的一些损伤，比方说这个颈椎前路如果要取出钢板的话，导致食道损伤的机会相对要高一些。 脊柱手术的这些内固定的材料，包括椎间融合器，它在里边起到支撑固定的作用的时间往往不超过一年半，也就是说它在里边起作用的时间，从手术后大概几个星期到手术后半年左右是最关键的，它在里边只是相当于一个脚手架的作用，最后骨组织、椎体之间得到了一个骨性融合以后，这些脚手架，也就是这些钛合金的内固定物在里边就不起作用了，所以你根本不用担心它的使用年限是多少。而且融合以后，这些内植物就应该不会松动也不会断裂了，如果出现松动断裂，那么必然是有植骨不融合或者感染这些问题的存在。 颈椎前路手术后感觉刀口上方下巴部位的皮肤没什么感觉，其实这个是由于做手术的时候切断了这个地方的皮神经，以后随着时间的推移，其他地方附近的皮神经可能会慢慢长过来，那么时间长了以后，这些部位的感觉可以逐渐地恢复，这个时间可能需要半年多至一两年。 21、有人说腰间盘突出如做手术，应找神经外科医生而不是骨科医生。您怎么看？ 脊柱的这些疾病，包括颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄，这些原因都是由于椎间盘的突出、骨赘、颈椎、腰椎不稳定，椎管狭窄，这些因素导致了脊髓神经根受压。关于这些颈腰椎的手术的分科问题，目前在国内国外是有一定的差别的。在咱们中国，95%以上的手术都是由骨科医生完成的，绝大多数的骨科医生受到了比较完整的脊柱外科的训练。而且脊柱外科是骨科的一个重要分支，我们骨科的分科比较细。骨科的分科包括创伤、脊柱、关节、手外、小儿骨科、骨肿瘤科等等。
神经外科所涉及的范围，绝大部分指的是脑神经外科，而脊柱脊髓，脊髓里边的神经，在咱们国内肯定是属于神经外科来处理。关于脊柱的这些处理，国内也有一些医院神经外科开始做这样的手术，但是国内的神经外科医生做这些颈腰椎的手术，无论从手术例数，还是他们所受的训练，跟骨科医生都是不大一样的。我们骨科医生更加强调脊柱的稳定性以及稳定性重建，而神经外科医生更加重视神经的减压，他们对于通过骨组织去解除神经的压迫，对于解剖结构的认识以及对于骨组织的处理可能不如骨科医生训练那么多，特别是脊柱方面的减压，同时对于脊柱的稳定手术这种内固定的操作，国内的神经外科医生受到的训练相对要差很多。 但是国外的情况跟国内不大一样，特别是在美国和加拿大。如果您是在美国和加拿大，那么2/3的可能应当是由骨科医生来完成手术，1/3的可能是由神经外科医生来完成手术；在美国、加拿大以外的地方，大概百分之八九十的情况，你应当找骨科医生来完成这些颈椎病、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症的手术。 非常高兴有这个机会跟大家交流，希望大家都能身体健康，远离各种疾病。 ~完~ 本期嘉宾介绍： 张立医生，临床医学博士，北京大学第三医院骨科主任医师。 |
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