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“观”服从望闻问切等四诊的逻辑规则，强调感知的客观性和真实性，但中医的病种，不是直观感知的雷同。有的病种有特异的症状群，有是症则有是诊，如《伤寒论》1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”四诊收集和确认的临床症状，有“脉浮，头项强痛而恶寒”，就可以判断太阳病。263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”有“口苦，咽干，目眩”就可判断少阳病。 无论内伤还是外感，不是所有的病种，都有特异的临床症状，都能够有是症有是诊。如《伤寒论》180条：“阳明之为病，胃家实是也。”没有阳明病特异的症状表现，在经证，是大热、大渴、大烦、脉洪大；在腑证，是痞、满、燥、实，但“辨症求机”只要有“胃家实’的病机结论，无论哪类症状群，都可以判断为阳明病。 中医的病种规范，是病机的规范，不是症状的规范。“太阳之为病”、“少阳之为病”等症状，其实表达的是营卫失调、阳枢失和等病机的规范。从临床症状到病种，不“辨症求机”，就难以形成病种的判断，这不仅因为症状和规范的病病机不是机械的线性关系，还因为临床有多种病同时发生的“合病”（不同病病机的疾病，同时发生，称之为合病）和不同病先后出现的“并病”（不同病病机的疾病，先后发生，称之为并病）等情况。 有了病病机的判断，可以确定基本的治则，如太阳病在表，用解表发汗法则，少阳病在半表半里，用和解的法则，不过，治疗法则的确定，只是“随证治之”的第一步，还必须确定一个具体的治法，如解表发汗是桂枝汤调和营卫，还是麻黄汤辛温疏散，是小青龙汤外散风寒内化水饮，还是大青龙汤峻发其汗内解郁热等等，就必须进一步的“辨症求机”，从病病机落实到具体的证候，只有有了桂枝汤证、麻黄汤证等证候病机的判断之后，才能确定具体治法、方药、用量。 证候不是病病机的复制，而是病病机在特定时间、特定个体、特定影响因素等多维相关的作用下，因应协调性异常的反应形式，临床症状大多比病病机的表现复杂。桂枝汤、麻黄汤是太阳病的代表方，小柴胡汤是少阳病的代表方，但无论桂枝汤证、麻黄汤证还是小柴胡汤证，症状的表现都是多样的，不仅有“之为病”的特异性症状，还有“之为病”以外的许多症状。桂枝汤证有“鼻鸣干呕”“汗出恶风”“时发热，自汗出”等，麻黄汤证有“身疼腰痛，骨节疼痛”“无汗而喘”等，小柴胡汤有“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕”“脉沉紧”等。 疾病是活生生的人的疾病，没有哪一个人会按照理论标准去患病，无不与天时、地理和人事环境的影响有关，故中医做出病病机的判断，依赖于病种之辨的逻辑思维。病种之辨就是在复杂多样的临床症状群中，求证病病机，再分析病病机在病机要素中的主次多少，最终形成证候病机判断。 病种和证候的关系，是从属关系，也是包含关系。从属关系，指证候是一定病的证候，病病机如线，证候如珠，线串珠；包含关系，指病病机包含于证候病机，证候病机或等于病病机，或大于病病机，不会小于病病机。证候病机等于病病机，“辨症求机”就比较简单，病种之辨的病机结论，可能就是证候病机；证候病机大于病病机，临床症状群就比较复杂，“之为病”的症状混杂其中，不辨就很难形成病种的判断。张仲景以“辨**病脉证并治”为篇名，就暗示了这一点。内伤杂病的病种之辨问题，比较复杂，文献中大多没有病种，一般从症状入手分析病机，形成证候病机判断，但这并不等于就没有病种之辨。 病种之辨我在《中医之和》中已有较为详细的论述，要多说几句的是，中医学术界没有认识到病种之辨，把辨病等同于仪器的诊“病”，用所谓辨“病”论治取代辨证论治。2001年版《现代中医辨病治疗学》：“对近年来部分主要中医学术期刊所载论文进行调查，发现采用西医病名诊断而用中医方法进行治疗的文章比例高达82.8%-97.2%，而真正按中医病名进行辨证论治者仅占2.8%-17.2%，实际上，实行辨病论治以成为中医临床工作的主流与方向。” 西医的“病”需要中医的“辨”吗？不需要。中医之“辨”，辨的是病机，结论是病机的具体性质。“病”是形态学的器质性改变，无须病机之“辨”。“病”的诊断在形，靠感官、靠仪器的“观”，“观”清楚了，“病”的诊断就可以成立。“病”诊断与中医的“辨”没有关系，辨“病”论治的提法本身就是错误的，混淆了中医和西医的形成本质判断的逻辑方式。当然，把“病”看成是症状，可以做中医之“辨”的对象，分析“病”的病机性质，辨“病”内涵的病性、病位、病邪和病种、病形、病势，才能称之为辨“病”。但这样的辨“病”，就是辨症，是对症状的辨，属于“辨症求机”的客观对象，额外弄出个辨“病”的概念，无异于画蛇添脚。 在西化之风的影响下，中医学生接受西医为主的教育，学术刊物热衷于西化模式的临床文章，职称晋升要求西化的科研论文，纯中医的辨证论治，难登中医学术的“大雅之堂”，根据论文做出“辨病论治以成为中医临床工作的主流与方向”的结论是很不可靠的。辨证论治的辨证，是包含了四诊的症状收集，病机的逻辑分析，证候的具体结论等在内的临床过程，辨“病”是病机分析，从属于辨证，属于辨证过程中的“辨症求机”的内容。辨“病”和辨证概念的关系，根本就不是等位关系，而是大小从属的关系。“病”要上升到中医“证”的高度，需要“辨症求机”思维的加工。对“病”的“辨”，和辨头痛、辨寒热等没有什么两样，没有必要弄出个辨“病”论治来。 |
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