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干祖望教授认为肺经伏热是过敏性鼻炎的一个重要的病因，不可仅仅拘泥于肺脾肾虚与风寒侵袭；在治疗过敏性鼻炎的过程中，应仔细辨证，随证分型，依法立方，据方选药；对于肺经伏热者，应予清肺泄热脱敏之法。 过敏性鼻炎是指突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等为特征的鼻病，又称为变态反应性鼻炎。中医称为鼽嚏、鼻鼽等。本病可发生于任何年龄，但常见于青年，属全身性疾病。临床辨证多以肺、脾、肾虚或兼风邪侵袭为主。中医耳鼻咽喉科教授干祖望(干老)对过敏性鼻炎的病因病机认识和治疗都有独到之处，他认为鼻鼽主要分型为热伏肺经证、肺经虚寒证、卫气不固证、肾阳不足证等。其中干老用清金法治疗鼻鼽独树一帜，现介绍如下。 1 理论依据 干老根据《东医宝鉴》：“嚏者，……鼻为肺窍，痒为火化，发于鼻则痒而嚏也”，《古今医统》“鼻痒，乃热则生风故也”，《景岳全书》“肺热则鼻涕出”及《辨证录》“金遇火刹成水”等理论，并通过多年的临床实践，认为过敏性鼻炎除了虚、寒之病因之外，肺经伏热也是过敏性鼻炎的一个常见的原因。因肺经伏热，邪热循经上凌鼻窍，可致鼻痒、喷嚏连连；肺经伏热，肃降失职，不能通调水道，水液泛滥则致鼻流清涕不止。临床表现为狂嚏不止，对寒冷的**不太敏感，鼻涕呈淡黄色而清稀如水。鼻粘膜可有充血现象。一旦接触到煤气、香烟、热气等**时，即可马上发作。舌质红，体质好。治当清肺泄热脱敏，常用代表方为清热脱敏汤。常用药：桑叶、薄荷、蝉衣、地龙、路路通、紫草、茜草、墨旱莲等。 2 病案举例1 蒋某，男，17岁。初诊时间为2002年2月4日。西医诊为过敏性鼻炎已两年，发病多在春秋之际，症见喜寒而恶热；常见鼻衄(恶燥)。检查：皮划过敏(类似划痕症，高凸而不红)；鼻腔：粘膜正常，偏红，中隔两侧有轻度嵴突，舌薄黄苔，脉平。辨证为禀质过敏，肺金偏热。治取清肺凉金，佐以脱敏。 处方：桑白皮10*!g，黄芩3*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，墨旱莲10*!g，茜草10*!g，紫草10*!g，诃子肉10*!g，石榴皮10*!g 服药1个月，鼻之过敏症状均消失。 按：肺经伏热，上凌鼻窍，禀质过敏，欲令嚏息涕止，治当清肺经伏热。故干老用清热脱敏汤治疗。桑白皮、黄芩清肺热为主，茜草、紫草、墨旱莲凉血脱敏为辅，干地龙、蝉衣脱敏，亦为干老常用之治疗过敏性鼻炎的要药。 病案2 张某某，男，16岁。初诊时间为2002年5月5日。从小即哮喘，近年外用雾化剂，症状控制有效。清涕奇多，透明无色，在寒冷**下更多。通气不畅，平卧更塞。善嚏如过敏。平时多汗，较易感冒。检查：中隔反“C”字弯曲。两下甲水肿充盈满腔。两侧黎氏区粗糙、充血。两甲收缩良好。舌薄苔，脉细。辨证分析：刻下哮喘、鼻塞、多涕三者为重点，伴以善嚏、头痛，证属卫气不固，肺中有热。治取清金肃肺，活血通瘀。 处方：麻黄3*!g，杏仁10*!g，桑白皮10*!g，黄芩3*!g，桃仁10*!g，红花10*!g，当归尾10*!g，赤芍6*!g，泽兰6*!g，菖蒲3*!g，路路通10*!g，甘草3*!g。 连服14剂。 二诊5月18日。涕量仍多，但质有转稠倾向。通气改善，白日正常，夜间仍塞。喷嚏减少。近来两周未有感冒。检查：右下甲已收缩到正常，左侧略减小，但仍有肥大水肿。两侧黎氏区充血消失。脉平，舌薄苔。 分析：疗效已见，证明原方正确。坚守不更，加重破瘀。处方：三棱6*!g，莪术6*!g，麻黄3*!g，杏仁10*!g，黄芩3*!g，泽兰6*!g，石菖蒲3*!g，天竺黄6*!g，路路通10*!g，干地龙10*!g。继服14剂。 三诊6月1日。哮喘消失，狂嚏减少。涕仍多，时稠时稀，色亦白黄俱见。通气比以往改善，出现两个鼻孔俱通的时候。夜间喷嚏消失。检查：两下甲肥大(运动后收缩正常)，舌苔薄，脉涩。 分析：哮喘告息，刻下以多嚏、多涕、鼻塞三者为重点。治取活血化瘀为主，次为肃肺清金，旁及脱敏。以其两下甲收缩尚可，撤去攻坚药。处方：当归尾10*!g，赤芍6*!g，泽兰6*!g，桃仁10*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，诃子肉10*!g，桑白皮10*!g，红花6*!g，乌梅10*!g。继服14剂。 四诊6月29日。喷嚏基本停止，每天早晨1次，仅1～2个，涕量减少接近正常，质变稠，通气接近正常。但3*!d前又感冒，致再度堵塞。而且前两天发热(38?3℃)，今热已退。咽喉疼痛，有痰难于豁出。涕量稍有增多。头痛，畏寒今天起已缓解。口渴多饮，溲赤，大便今天1次稀薄。检查：咽峡充血，小血管扩张。咽后壁淋巴滤泡团块状增生。两下甲再度水肿。舌苔薄，脉大。 分析：接近痊愈，又来感冒，既破坏鼻病之告痊，更又招来新病。急宜治疗咽炎。处方：桑叶6*!g，炒牛蒡子10*!g，紫苏叶10*!g，杏仁10*!g，贝母10*!g，天竺黄6*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，银花10*!g，茅根10*!g。服7剂。 五诊7月6日。咳已不复再作。喷嚏减少，涕少色白而稠。通气较正常，咽痛消失。大便正常。检查：咽(-)，鼻(-)，舌苔薄，脉平。 分析：夙恙新疴，双双告愈，再进几剂，亦求去疾必尽。处方：桑叶6*!g，银花10*!g，佩兰叶10*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，天竺黄6*!g，桔梗6*!g，甘草3*!g。 按：干老认为，一般鼻病，大多新病属寒，久病属热，所以久嚏不止，可按肺中积热视之；又以微循环失畅，瘀滞鼻甲，所以鼻甲水肿肥大。辨证为肺经伏热，微循失畅，治取清金肃肺，活血通瘀之法，病情好转后又兼顾脱敏，如此辨证与辨病相结合，多年之病得以痊愈。 病案3 沈某，男，21岁。 1992年8月21日初诊。西医诊断过敏性鼻炎已3年，大多在春秋两季为甚，症状十分典型。检查：鼻腔(-)。舌苔薄黄，脉平。 分析：肺经积热，循经上犯，当然喷嚏如狂。《锦囊秘录》谓之“金叩乃鸣”。治欲制其鸣，先当清金。处方：桑白皮10*!g，黄芩3*!g，山栀10*!g，茜草10*!g，干地龙10*!g，紫草10*!g，蝉衣3*!g，乌梅10*!g，墨旱莲10*!g，诃子肉10*!g。7剂煎服。 二诊1992年10月13日。过敏性鼻炎经进药21剂后，喷嚏减少。辍药之后狂嚏再度重来，而且鼻塞日趋严重。检查：两鼻甲尚正常，但潴涕很多；鼻塞改善(在擤尽潴涕后有所改善；运动后明显改善)。舌苔薄，脉数(方才做了跑步运动)。 分析：初诊以泻肺清金而获效，但彼秋今冬而且现在粘膜偏淡，情况已不同，治宜温通。处方：桂枝3*!g，白芍6*!g，红花6*!g，落得打10*!g，桃仁10*!g，辛夷花6*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，鸭跖草10*!g，甘草3*!g。7剂煎服。 按：肺经伏热，禀质过敏，常因暑热激惹而致，故取清金脱敏而取效。秋冬之季，常易受寒而致腠理闭塞，经络不通，故而不可泥守清金，转而用温通之法，取桂枝汤，调和营卫，温肺开窍为主，辅以红花、落得打、桃仁活血通络，干地龙、蝉衣脱敏，辛夷花通窍。干老在临证中，认为中医“不治病而治证”，每次诊病都视其情况，并从天人相应之理论，注意素质之禀赋，统筹安排，进行辨证论治。 |
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