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大纲要求 （1）概述 （2）病理 （3）临床表现 （4）诊断与鉴别诊断 （5）治疗与预防 肺癌或称原发性支气管癌或原发性支气管肺癌 ，WHO定义为起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支 气管和肺泡）的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。根据组织病变，肺癌可分成小鈿胞癌和非小细胞癌。发病高峰在55~65岁，男性多于女性，男女比约为2.1:1。临床症状多隐匿，以咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等为主要表现，X线影像学主要表现为肺部结节、肿块影等。由于约75%病人就诊时已是肺癌晚期，故其5年生存率低于20%。 1、按解剖学部位分类 （1）中央型肺癌 发生在段及以上支气管的肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。 （2）周围型肺癌 发生在段支气管以下的肺瘤，以腺癌较多见。 2、按组织病理学分类 （1）非小细胞肺癌（NSCLC） 最为常见，约占肺癌总发病率的85%。 ①鳞状上皮细胞癌（鳞癌）：鳞癌多起源于段或亚段的支气管黏膜，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。常见于老年男性。一般生长较慢，转移晚，手术切除机会较多，5年生存率较高，但对化疗和放疗敏感性不如小细胞肺癌。 ②腺癌：是肺癌最常见的类型。女性多见，主要起源于支气管黏液腺，可发生于细小支气管或中央气道，临床多表现为周围型。由于腺癌富含血管，局部浸润和血行转移较早，易累及胸膜引起胸腔积液。 ③大细胞癌：大细胞癌是一种未分化的非小细胞癌，较为少见，占肺癌的10%以下，其在细胞学和组织结构及免疫表型等方面缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌的特征。免疫组化及黏液染色鳞状上皮样及腺样分化标志物阴性。大细胞癌的转移较晚，手术切除机会较大。 ④其他：腺鳞癌、肉瘤样癌、淋巴上皮瘤样癌、NUT癌、唾液腺型癌等。 （2）小细胞肺癌（SCLC） SCLC是一种低分化的神经内分泌肿瘤，约占肺癌的15%，包括小细胞癌和复合性小细胞癌。小细胞癌细胞小，圆形或卵圆形，胞质少，细胞边缘不清。核呈细颗粒状或深染，核仁缺乏或不明显，核分裂常见。SCLC以增殖快速和早期广泛转移为特征，患者多为男性，与吸烟密切相关，是肺癌中恶性度最高的一种，初次确诊时60%~88%已有脑、肝、骨或肾上腺等转移，只有约1/3病人局限于胸内。SCLC多为中央型，典型表现为肺门肿块和肿大的纵隔淋巴结引起的咳嗽和呼吸困难。SCLC手术切除疗效差，对化疗和放疗较敏感。 3、按临床疾病进展分类 （1）非小细胞肺癌分期 ①Ⅰ期：肺癌早期，肿瘤位于肺组织中，尚未发生转移。 ②Ⅱ期：中期，癌细胞转移到肺门附近淋巴结。 ③Ⅲ期：中晚期，癌细胞进一步转移到纵隔或肺外淋巴结。 ④Ⅳ期：晚期，肿瘤出现胸膜转移、胸腔积液或全身多处转移，如脑、肝、骨等。 （2）小细胞癌分期 ①局限期：肿瘤局限在单侧肺或可能转移到了附近的淋巴结，尚未转移到对侧肺或肺以外的部位，可接受一个放射野的根治性放疗。 ②广泛期：肿瘤已经转移到双侧肺和胸腔，可能已经转移到了肺周围或肺以外的其他部位（如肝、脑、骨等）。 临床表现与肿瘤的大小、类型、发展阶段、所在部位、有无转移和并发症等有关。肺癌可无明显症状，当病情发展到一定程度才出现症状，目前多数肺癌患者在就诊时已有症状，仅5%~15%的患者发现肺癌时无症状。有症状者主要表现为痰中带血、刺激性干咳、喘鸣、胸痛等。 1、原发肿瘤引起的症状 （1）咳嗽：早期出现的症状。常为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽。多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。当有继发感染时，痰量增多呈黏液脓性。 （2）痰血或咯血：以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，偶有大咯血。 （3）气短或喘鸣：肿瘤向气管、支气管内生长引起部分气道阻塞，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移引起大量胸腔积液、心包积液、膈肌麻痹、上腔静脉阻塞， 或广泛肺部侵犯时，可有呼吸困难、气 短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。 （4）胸痛：可有胸部隐痛，与肿瘤的转移或直接侵犯胸壁有关。 （5）发热：肿瘤压迫或阻塞支气管引起肺炎、肺不张，或肿瘤坏死时，可引起发热。 （6）消瘦：为恶性肿瘤常见表现，晚期由于肿瘤毒素以及感染、疼痛所致食欲减退，可表现消瘦或恶病质。 2、肿瘤局部扩展引起的症状 （1）胸痛：肿瘤侵犯胸膜或胸壁时，可表现为隐痛、钝痛，随呼吸、咳嗽时加重。侵犯肋骨、脊柱时，疼痛持续而明显，且与呼吸、咳嗽无关。肩部或胸背部持续疼痛常提示肿瘤侵犯胸壁外组织。 （2）声音嘶哑：肿瘤直接压迫，或转移至纵隔淋巴结后压迫喉返神经（多见左侧）使声带麻痹，可导致声音嘶哑。 （3）吞咽困难：为肿瘤侵犯或压迫食道所致。 （4）心包积液：心包积液肿瘤可通过直接蔓延侵犯心包，亦可阻塞心脏的淋巴引流导致心包积液。迅速产生或者大量的心包积液可有心脏压塞症状。 （5）上腔静脉阻塞综合征：肿瘤直接侵犯纵隔或转移的肿大淋巴结压迫上腔静脉，可使上腔静脉回流受阻，产生胸壁静脉曲张和上肢、颈面部水肿。严重者皮肤呈暗紫色，眼结膜充血、视物模糊，头晕、头痛。 （6）Horner综合征：肺上沟瘤是一种位于肺尖部的肺癌。癌肿侵犯或压迫颈交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，感觉异常，即Horner综合征。 （7）臂丛神经压迫征：肿瘤压迫臂丛神经可致同侧自腋下向上肢内侧放射性、烧灼样疼痛。 3.肿瘤远处转移引起的症状 （1）中枢神经系统转移：常有颅内压增高的征象如头痛、呕吐等，还可表现眩晕、共济失调、复视、性格改变、癫痫发作，或一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。出现背痛、下肢无力、膀胱或肠道功能失调，应高度怀疑脊髓束受压迫。 （2）肝转移：可表现食欲减退、腹痛、黄疸（如皮肤、黏膜黄染）等。 （3）骨转移：表现为局部疼痛及压痛，也可出现病理性骨折。常见骨转移部位包括肋骨、脊椎骨、骨盆及四肢长骨。 （4）肾上腺转移：视其激素分泌情况而出现相应症状和体征，如Cushing综合征（向心性肥胖、高血压等）等。 （5）淋巴结转移：锁骨上窝淋巴结是常见部位，多位于胸锁乳突肌附着处的后下方，可单个、多个，固定质硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无疼痛及压痛。腹膜后淋巴结转移也较常见。 （6）其他肺癌还可出现多处转移，如胰腺、胃肠道、肾脏等，导致黑便、腹痛、血尿等症状。 4、肺癌的胸外表现 有些肺癌患者可出现一些少见的症状或体征，这些症状体征表现于胸外脏器，不是肿瘤直接作用或转移引起的。它可以出现于肺癌发现前、后，称之为副癌综合征，又称肺癌的肺外表现，发生率约为10%。 （1）内分泌综合征：系指肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺类物质，而使患者表现出内分泌异常及其相应的临床表现。常见的表现有肢端疼痛无力、走路歪斜、男性乳腺发育、阴茎异常勃起、恶心、呕吐、腹痛、心跳加快、哮喘、皮肤潮红等症状。 （2）其他：①肥大性骨关节病：30%病人有杵状指（趾），即手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大，多为NSCLC。受累骨骼可发生骨膜炎，表现疼痛、压痛、肿胀等。②多发性周围神经炎：常伴有混合性感觉和运动障碍。③血液系统异常：表现为皮肤出血点、贫血。④皮肤表现：约1%的患者可以伴发皮肤表现，如黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮病、皮肤过度角化等。 诊断 （1）CT确定部位 （2）组织病理学诊断 怀疑肺癌的病人必须获得组织学标本诊断。肿瘤组织多可通过微创技术获取，如支气管镜、胸腔镜。但不推荐痰细胞学确诊肺癌。浅表可扪及的淋巴结或皮肤转移也应活检。 （3）分子病理学诊断 鉴别诊断 1. 肺结核 （1）肺结核球：见于年轻病人，多无症状。病灶多位于肺上叶尖后段和下叶背段，边界清楚，密度髙，可有包膜，有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。 （2）肺门淋巴结结核：易与中央型肺癌相混淆，多见于儿童、青年，有发热、盗汗等结核中毒症状。结核菌素试验常阳性，抗结核治疗有效。 （3）急性粟粒型肺结核 2. 肺炎 有发热、咳嗽、咳痰等症状，抗生素治疗有效。若无中毒症状，抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑肺癌可能。 3. 肺脓肿 起病急，中毒症状严重，寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。影像学可见均匀的大片状阴影，空洞内常见液平。癌性空洞病人一般不发热,继发感染时，可有肺脓肿的临床表现，影像学癌肿空洞偏心、壁厚、内壁凹凸不平。支气管镜和痰脱落细胞学检査有助鉴别。 4. 结核性胸膜炎 5. 肺隐球菌病 可肺内单发或多发结节和肿块，大多位于胸膜下,单发病变易与周围型肺癌混淆。肺活检和血清隐球菌荚膜多糖抗原检测有助于鉴别。 6. 其他 如肺良性肿瘤、淋巴瘤等，需通过组织病理学鉴别。 一、治疗 1.手术治疗 是早期肺癌的最佳治疗方法，分为根治性与姑息性手术，应当力争根治性切除，以期达到切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发的的目的，并可进行TNM分期，指导术后综合治疗。 ⑴ NSCLC主要适于Ⅰ期及Ⅱ期病人，根治性手术切除是首选的治疗手段。 ⑵ SCLC 90%以上就诊时已有胸内或远处转移，一般不推荐手术治疗。 2.药物治疗 主要包括化疗和靶向治疗，用于肺癌晚期或复发病人的治疗。 常用的药物包括柏类（顺钻、卡铂）、吉西他滨、培美曲塞、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）、长春瑞滨、 依托泊苷和喜树碱类似物（伊立替康）等。目前一线化疗推荐含铂的两药联合方案，二线化疗推荐多西他赛或培美曲塞单药治疗。目前靶向治疗主要应用于非小细胞肺癌中的腺癌病人，例如以EGFR突变阳性为靶点EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）的厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、奥希替尼 , ALK重排阳性为靶点的克唑替尼、艾乐替尼、色瑞替尼等和ROS1重排阳性为靶点的克唑替尼可用于一线治疗或化疗后的维持治疗，对不适合根治性治疗局部晚期和转移的NSCLC有显著的治疗作用，并可延长病人的生存期。 ⑴ NSCLC：对化疗的反应较差，目前一线化疗推荐含铂两药联合化疗，如卡铂或顺铂加上紫杉醇、长春瑞 滨、吉西他滨、培美曲塞或多西他赛等，治疗4 ~6个周期。 ⑵SCLC：对化疗非常敏感，是治疗的基本方案。一线化疗药物包括依托泊苷或伊立替康联合顺钼或卡铂，共4~6个周期。手术切除的病人推荐辅助化疗。 3.放射治疗 放疗可分为根治性放疗、姑息性放疗、辅助放疗、新辅助化放疗和预防性放疗等。姑息性放疗的目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状，对肺癌引起的顽固性咳嗽、咯血、肺不张、上腔静脉阻塞综合征有肯定疗效，也可缓解骨转移性疼痛和脑转移弓I起的症状。 肺癌对放疗的敏感性，以SCLC为最高，其次为鳞癌和腺癌，故照射剂量以SCLC最小，腺癌最大。 1. NSCLC主要适用于：①局部晚期病人，需与化疗结合进行；②因身体原因不能手术的早期NSCLC病人的根治性治疗；③选择性病人的术前、术后辅助治疗；④局部的复发与转移治疗；⑤晚期不可治愈病人的姑息性治疗。 2. SCLC主要适用于：①局限期SCLC经全身化疗后部分病人可以达到完全缓解，但胸内复发和脑转移的风险很高，加用胸部放疗和预防性颅脑放射不仅可以显著降低局部复发率和脑转移，死亡 风险也显著降低。②广泛期SCLC病人，远处转移病灶经过化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。 4.介入治疗 1. 支气管动脉灌注化疗：适用于失去手术指征，全身化疗无效的晚期病人。此方法毒副作用 小，可缓解症状，减轻病人痛苦。 2. 经支气管镜介入治疗：①血卟琳染料激光治疗和YAG激光切除治疗：切除气道腔内肿瘤，解除气道阻塞和控制出血，可延长病人的生存期。②经支气管镜行腔内放疗：可缓解肿瘤引起的阻塞和 咯血症状。③超声引导下的介人治疗：可直接将抗癌药物等注人肿瘤组织内。 5.中医药治疗 祖国医学有许多单方、验方，与西药协同治疗肺癌，可减少病人化疗、放疗时的不良反应，促进机体抵抗力的恢复。 二、预防 避免接触与肺癌发病有关的因素如吸烟和大气污染，加强职业接触中的劳动保护，可减少肺癌发病危 险。由于目前尚无有效的肺癌化学预防措施，不吸烟和及早戒烟可能是预防肺癌的最有效方法。 |
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