仓静教授专访：围术期用药管理

心血管药物

β受体阻滞剂

对于长期服用心血管药物的患者，如接受择期手术，临床医生需尽量优化术前安排和管理，避免围术期用药的紧急改变。β受体阻滞剂是心血管疾病患者的常用药物之一，在临床使用中切忌突然停药，否则可能导致患者出现高血压、心律失常、心肌缺血等并发症。对于高危患者来说，围术期加用β受体阻滞剂可以降低围术期心肌缺血的发生率，但会增加卒中风险。对于基础心率<60次/分、收缩压<90mmHg、没有充足时间调整药物剂量的患者，不推荐围术期启动β受体阻滞剂治疗。如果患者术前长期服用β受体阻滞剂，仓静教授推荐持续予以β受体阻滞剂治疗直至手术日，术后尽快恢复口服；如患者术后长时间禁食，禁食期间可以使用普萘洛尔、美托洛尔静脉注射进行替代。

ACEI/ARB

关于术前是否需要停用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），临床上有两个截然不同的观点。观点一认为术前24小时需停药ACEI/ARB至少10小时；观点二认为术前应继续口服ACEI/ARB，不必停药。

支持观点一的学者认为，术前持续口服ACEI的患者，全身麻醉后低血压的发生率高达75%~100%；术前停用ACEI/ARB 24小时，可使患者低血压发生率降至20%；同时合并使用利尿剂的患者围术期低血压发生率更高。

临床医生必须掌握ACEI所诱发的血管麻痹综合征，主要治疗方式包括扩容和予以血管活性药物，其中血管活性药物首选血管加压素，其次选择麻黄碱、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和肾上腺素等。

口服降糖药及胰岛素

对于糖尿病患者，临床医生围术期处理的关键是控制血糖，其控制目标为避免低血糖（<2.2mmol/L），预防酮症酸中毒和高渗状态，维持水电解质平衡，避免严重高血糖。仓静教授建议糖尿病患者应在手术日早晨尽早手术。

非胰岛素治疗的糖尿病患者　对于非胰岛素治疗的糖尿病患者，如果是单纯饮食控制的2型糖尿病患者，一般不需要特殊治疗；对于口服降糖药/非胰岛素注射剂的2型糖尿病患者，应予以降糖药至手术前1日，手术当日早晨停用；接受短时间手术，一般不需使用胰岛素，如接受长时间手术，应注意监测血糖水平；危重病、使用血管加压素和低血压患者，应采集静脉或动脉血测血糖。

胰岛素治疗的糖尿病患者　对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者，如进行短时间手术，应将短效或速效胰岛素给药时间推迟至术后进食后，并注意监测血糖水平；如进行长时间且复杂的手术，需密切监测血糖，需要时（>10mmol/L）可静脉输注胰岛素；术后患者进食良好时恢复术前糖尿病治疗方案。整个围术期过程中，麻醉科医生需预防低血糖和酮症酸中毒等并发症。

抗血栓药物

抗血小板药物

临床常用的抗血栓药物包括抗凝药物、抗血小板药物、溶栓药物，抗血小板药物根据作用机制可分为环氧化酶抑制剂（如阿司匹林）、血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂、二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂。

欧洲麻醉医师学会和美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）均提出警示，患者在口服阿司匹林同时使用肝素有较大风险。如患者口服阿司匹林的同时，伴有治疗性使用肝素（或低分子肝素），不建议行椎管内麻醉和硬膜外镇痛；如预防性使用肝素（或低分子肝素），则术前应停用低分子肝素36~42小时；如果椎管内麻醉/镇痛的指征强烈，则术前至少停用低分子肝素24小时。此外，口服阿司匹林患者接受手术麻醉时，局麻药内可加入肾上腺素，有助于增强血小板的聚集。

抗凝药物

围术期是否停用抗凝药物需平衡血栓栓塞和术中大出血的风险。首先，麻醉科医生要对患者进行评血栓栓塞风险评估，风险暂时升高者首选延期手术，对急诊手术患者可予以抗凝桥接治疗；其次，需评估出血风险，如患者出血风险低可不停用抗凝药物；最后根据具体药物决定停药时间。

建议使用桥接药物的患者包括：①近12周发生栓塞性卒中或全身性栓塞事件；②机械二尖瓣；③机械主动脉瓣合并其他卒中高危因素；④房颤合并较高卒中风险；⑤近12周内发生过静脉血栓栓塞症（VTE）；⑥近期置入冠状动脉支架；⑦长期使用抗凝药者，曾在停药期间出现血栓栓塞。

新型抗凝药物

达比加群酯是新一代口服抗凝药物，可逆地抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，麻醉科医生应根据患者的肾功能决定停药时间，如肌酐清除率>50ml/分钟，停药2~3日；肌酐清除率30~50ml/分钟，停药2~4日；确保无出血风险时才可复用。利伐沙班是Ⅹa因子直接抑制剂，可逆地抑制凝血酶原转化为凝血酶，应在操作前2~3日停药，根据操作出血风险调整，确保无出血风险时复用。

糖皮质激素

围术期是否应补充应激剂量的糖皮质激素仍存在争议。糖皮质激素水平不足会导致顽固性低血压，影响伤口愈合，增加某些浅表组织脆性，增加骨折、感染、胃肠道出血或溃疡的风险；糖皮质激素水平过高会导致高血糖、高血压、液体潴留，增加感染风险。对于小手术，如腹股沟疝修补术、肠镜检查，应予以患者正常早晨口服剂量的糖皮质激素；中等应激手术，如下肢血管再通术、关节置换术，患者继续口服早晨常规剂量的糖皮质激素，诱导之前静脉注射50mg氢化可的松，后以25mg/8h的速率维持24小时；高度应激手术，如体外循环手术、肝叶切除术，患者继续口服早晨常规剂量的糖皮质激素，诱导之前静脉注射100mg氢化可的松，后以50mg/8h的速率维持24小时。

小 结

对于术前服用多种内科药物的患者，麻醉科医生应在其术前应获得完整的用药史，并确定所用药物与剂量的准确性，如遇不熟悉的药物一定要弄清药物的药理特性，权衡停药给患者带来的风险和益处，从而决定停药时间、是否需要替代以及术后何时恢复用药等。

医师简介

仓静教授

复旦大学附属中山医院

上海市医学会麻醉专科分会

副主任委员