抗血小板药、抗凝药、降压药......手术前要不要停？怎么停？

01

抗血栓药物

根据作用不同可分成 3 类：1）抗凝药物：抑制凝血过程；2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。

药物的半衰期决定了术前停药时机，药物的起效时间决定术后恢复使用药物的时机。

常见抗血栓药物停药时机及恢复用药时机：

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ACEI 和 ARB

主要用于治疗高血压和心力衰竭，预防糖尿病肾病进展，降低卒中和心血管疾病的风险。

2017 年加拿大心血管学会围术期指南强烈推荐在术前 24 h 停用 ACEI 和 ARB。

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ARNI

代表药物是沙库巴曲缬沙坦，主要用于 NYHA 心功能 II～III 级、有症状的 HFrEF 患者和原发性高血压患者的降压治疗。

目前暂无单独应用沙库巴曲缬沙坦的围术期使用数据，对 ARNI 术前管理的建议主要是基于用于治疗心力衰竭患者时 ACEI 和 ARB 的应用建议。

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β 受体阻滞剂

因心绞痛、冠心病、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用 β 受体阻滞剂的患者，围术期应继续使用 β 受体阻滞剂。

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CCB

可分为二氢吡啶类 CCB 与非二氢吡啶类 CCB，二氢吡啶类 CCB 主要作用于动脉，而非二氢吡啶类 CCB 的血管选择性差，对心脏具有负性变时、负性传导及负性变力作用。

在进行心脏手术的患者中，持续使用地尔硫䓬有助于维持血流动力学稳定性，降低死亡风险。在接受非心脏手术的患者中，CCB 的应用与缺血和房性心律失常风险降低相关。手术当日上午可继续应用 CCB。

06

利尿剂

常用的利尿剂可分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。围术期继续应用利尿剂的生理学问题包括低血容量、电解质异常（袢利尿剂和噻嗪类利尿剂应用时低钾血症，保钾利尿剂应用时高钾血症）和术后急性肾损伤的风险。术前应用袢利尿剂可存在容量消耗和术中低血压的风险。

《围手术期质量倡议：择期手术围手术期血压管理共识》指出，关于围术期继续使用噻嗪类利尿剂的证据有限，且无证据表明手术当日上午应停用噻嗪类利尿剂。

《2022 SPAQI 共识声明：心血管药物的术前管理》推荐，手术当日上午应停用袢利尿剂，可继续服用噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。

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强心苷类

地高辛是一种中效强心苷，具有治疗指数窄的特点，易发生中毒，应逐日按照恒定量给药。

研究显示，术前停用地高辛，可增加术后室上性心律失常或心衰恶化的风险。

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SGLT2 抑制剂

对于有症状的慢性 HFrEF 患者，无论是否存在 2 型糖尿病，推荐使用 SGLT-2 抑制剂来降低心衰住院和心血管死亡率。

鉴于围术期禁食、脱水、急性疾病、生酮性低碳水化合物饮食或潜在的恶性肿瘤，可导致 SGLT-2 抑制剂发生糖尿病酮症酸中毒等不良反应。共识推荐，无论是否诊断为糖尿病，均应在术前 3 天停用达格列净、恩格列净和卡格列净，在术前 4 天停用艾托格列净。

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硝酸酯类

可通过释放 NO 进一步激活鸟苷酸环化酶，最终引起血管扩张等生物学效应，主要是静脉扩张导致前负荷降低，对后负荷影响较小。

硝酸甘油在紧急情况下用于降低血压和缓解心绞痛，而长效制剂常用于高血压和心衰的治疗。有研究显示，继续摄入硝酸酯类可能具有保护作用。手术当日上午应继续使用硝酸酯类药物。

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抗心律失常类药物

III 类抗心律失常药物：包括胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、伊布利特等。鉴于突然停药可使患者心律失常复发的风险增加，故术前应继续使用 III 类抗心律失常药物，且术后应尽快恢复使用。

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