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今日头条：中医林佳明 荔枝微课:中医林佳明 更新时间：每天更新 视频号：中医林佳明，每周四晚上六点直播，每周四早上八点十五分直播。 温馨提示：因公众号修改了推送规则，推文不再按时间线显示，请加公众号星标，才能第一时间收到推送哦！  今天是我写日记的1242天。 2022.1.2一诊成××，女，22岁。 睡觉烘热出汗2个月。 患者诉晚上睡觉时觉得烘热感，大汗出，经常衣服湿透，近两个月出汗十几次。 刻诊：难入睡，特别容易醒，无怕风怕冷，无胸闷，无口苦，容易口干，手脚凉，大便偏烂。舌淡，边齿痕，苔白，舌底脉络浅。 辩证：少阴太阴阳明合病。 黑顺片15（先煮1小时），干姜15，炙甘草15，党参15，白术15，茯苓30，龙骨45（先煮1小时），牡蛎45（先煮1小时），黄芪15，桂枝10，肉桂6，山药15，陈皮9，赤芍12克，白薇12克，执2剂。 嘱患者如果上火就说，结果喝完一剂患者觉得有点上火，调整一下第二剂剂量，附子、干姜减到10克，炙甘草加到20克，后面没有上火。 2021.1.5二诊药后近两晚能入睡，中间没有醒来，暂时没有大汗出，口干好转，晚上有烘热感。天气变暖，手脚凉好转。 舌质淡红，舌尖芒刺，边齿痕，苔白腻。 辩证：少阴阳明太阴二加龙骨汤。 桂枝10g，白芍10g，生姜4片（自己放），大枣4枚，炙甘草20g，黑顺片10g（先煮1小时），干姜10g，白薇12g，龙骨45g（先煮1小时），牡蛎45g（先煮1小时），茯苓30g，白术15g 执1剂。 2021.1.8 药后反馈，能入睡，中间没有醒来，没有大汗出，也没有烘热感。 按语：该患者没有怕风怕冷，排除表证。没有胸闷，无口苦，排除少阳证。 虽然有口干，也不一定是少阳，口干放在整体来考虑，结合患者有手脚凉，大便偏烂，等里虚寒的症状，舌又是淡，边齿痕，苔白。 所以这里的口干可以考虑，阳气虚弱，下焦缺少一把火，蒸腾气化能力不足，津液无法上承，口唇得不到濡养，故出现口干。睡眠不好也是一样，难入睡，容易醒，阳气虚弱，阳不入阴。 睡觉大汗出，烘热感，一个可以考虑阳气本来就虚弱，无法镇守，容易外越、上越，也可以考虑气虚表不固，这里根源是阳气问题，阳气是生命的原动力，阳气不达的地方容易出现病。 当然烘热感，考虑也是有阳明虚热的，治疗方法用了温潜法，与三四汤加减。 二诊患者诉症状好转，已经可以入睡，中间也没有醒，但仍有烘热感，暂时没有大汗出，经过反思，单用温潜法虽也有效果。 但最被容易忽略的是营卫不和引起的，本自身自汗、盗汗，就是有卫表不和，阳明里热逼迫津液外出而盗汗，转变思路。 予二加龙骨汤，实际也是桂枝加龙骨牡蛎汤加多了附子、白薇。 桂枝汤调和营卫，调和气血，阴阳入阴，附子温补下元之火衰，佐以龙骨、牡蛎、芍药收敛固涩下潜，姜、枣、草调中以运上下，白薇清阳明虚热，从阴中泄热。 果然，通过调和营卫，患者的阳气很快就恢复了。 至于患者中间上火，可稍作调整即可，许多患者用附子，一下子不能太大量，需要慢慢加量。 太阴里虚寒需温阳，温阳常用四逆汤，但是很多时候温阳的时候，补上的阳气有时会浮越出来，没有回归到本来的位置。就像是身体很虚。 但是一补，有会出现虚不受补的情况，虚不收补一般我们的认识是针对中焦脾胃虚弱，健运无力，很难吸收水谷精微，所以需要健脾胃，健运中焦。 温阳也是，一边温阳一边把补上的阳气给 潜降下来，不让阳气乱窜而出现虚阳浮越的情况。 潜降阳气常用生三石，龙骨、牡蛎、磁石，听老师上课讲的龙骨牡蛎容易碍胃气，对于胃不好的患者，要适合调整龙骨牡蛎的用量。 潜阳时四逆汤的配比也有讲究，炙甘草的作用可以是调和诸药，也可以缓急和中，还有一个突出的就是以土伏火。 如果是平时不容易上火，体质又比较虚寒，干姜附子炙甘草可以等量使用。 如果遇到急危重症的病人，需要用四逆汤，急需回阳救逆，有时候会把甘草去掉。若病人中焦虚寒，易长痤疮，容易上火，怕附子的辛窜上火。 这时候炙甘草的量就可以用大量一点了，主要也是去以土伏火的功能。 一般质感草可以用到附子、干姜的一倍。 加生三石就是怕附子辛窜，需要潜降阳气。 林佳明，广西钦州市中医医院脑病科二区（中医经典病房)主任，副主任医师，医院首届名中医，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人，老年大学保健班教师，广西医师学会脑病专业委员会副主任委员。 师从全国著名老中医李可的亲传弟子广东省名中医阮永队教授。 跟随经方大师冯世纶教授学习经方，参加第17期经方传承班学习，之后一直践行经方。 全国名老中医董少龙教授、黄李平教授，广西名中医姚宝农教授的学术继承人。 北京归来后一直从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了12期初级经方传承班，学员来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎，崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于纯中医治疗优势病种:中风，眩晕，顽固性失眠，焦虑症，抑郁证，头痛，咳嗽，发热，哮喘，胃痛，胃胀，月经不调，痛经，不孕，肿瘤术后，放疗后，糖尿病，高血压，调整亚健康的体质状态。 欢迎加我的微信，每天早晨朋友圈会更新一篇学习笔记。 关注一下经方日记公众账号，同时一起坚定不移的走下去，每天解读一条伤寒论，对我来说是压力，也是一种动力，无论怎么样，希望通过十年、二十年反复领略伤寒论而自己能够有所得。 虽然还不是解读的很好，但希望自己尝试一下，愿我的坚持，能够影响一批批的中医人，不断努力，不断进步，每天进步一点点，聚沙成塔。 |
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