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导读：今天跟着张扣启先生学习小儿支原体肺炎的中医药治疗，近期病例，可以直接指导临床哦！  病例一 张x，男，5岁。初诊：2021年11月10日。 发热一天，体温37.5℃，咳嗽，少量白痰，舌尖红苔白略腻，脉浮数。 予杏苏散加味：杏仁6克，苏叶6克，半夏5克，陈皮6克，前胡6克，枳壳6克，桔梗6克，茯苓6克，炙甘草5克，桑皮6克，黄芩6克，生姜2片，大枣2枚，2剂。 二诊：2021年11月13日。服上药，热不退。体温38.6℃，咳嗽，家属诉发热时有恶寒，舌转红，苔白腻，脉浮数。 予大青龙汤：麻黄10克，桂枝6克，杏仁6克，石膏15克，甘草5克，生姜2片大枣2枚，1剂。 三诊：2021年11月14日。上药一剂，有汗出但热不退，体温38.9℃，咳嗽，痰时白时黄，舌红苔腻，脉数。 予麻杏石甘汤加味：麻黄6克，杏仁6克，石膏18克，浙贝6克，瓜蒌9克，桑皮6克，黄芩6克，桔梗6克，前胡6克，百部9克，炙甘草5克，3剂。 四诊：2021年11月19日。仍发热，体温38.9℃，少量出汗，咳嗽，痰不多，舌红，苔黄腻，脉数。 查：WBC：11.4，支原体（+），肺CT示：左下肺炎。西医诊为支原体肺炎，要求入院治疗。病人拒绝，仍要求中医治疗。 予三仁汤加味：杏仁6克，白蔻仁6克，生薏仁10克，川朴9克，通草3克，滑石12克，半夏6克，竹叶6克，黄芩6克，连翘6克，1剂。 五诊：2021年11月21日。热退，仍有咳嗽，痰黄，舌红苔腻，但较前薄，脉略数。 予甘露消毒丹加味：白蔻6克，藿香6克，茵陈10克，滑石12克，木通3克，石菖蒲9克，黄芩6克，连翘9克，浙贝6克，射干9克，薄荷3克，杏仁6克，瓜蒌9克，3剂。 六诊：2021年11月25日。诸症皆愈，停药观察。 讨 论 这是一个典型的用伤寒法治温病的过程，治不得法，颇费周章。 一诊舌尖红苔腻，已有湿热征象，用杏苏散加桑皮，黄芩散寒解表，兼清里热，不效。 二诊时舌红苔白腻，发热更甚，因有恶寒，认为表寒里热，用大青龙汤发表清里，有汗出但热不退。 三诊但热不寒，汗出，有黄痰，舌红苔腻，认为痰热壅肺，以麻杏石甘加味清肺化痰，不效。 四诊确诊支原体肺炎，发热，咳嗽，痰不多，舌红苔黄腻厚浊，意识到可能是湿热为病，徒清热则湿不去，试用三仁汤清化湿热，幸得一剂退热。 五诊以咳嗽，痰黄，舌红苔腻为主证，湿热未尽，痰热雍肺，用甘露消毒丹加味解毒化湿，清肺化痰，湿去热清而愈。 田x，女，7岁。初诊：2021年11月25日。 发热三天，体温38.9℃，微恶寒，无汗，咽痛，咳嗽，痰少不易咯出，舌红苔黄腻，脉滑数。肺炎支原体血清学试验1:320。 予甘露消毒丹加味：白蔻6克，藿香6克，茵陈15克，滑石18克，木通5克，石菖蒲10克，黄芩10克，连翘10克，浙贝10克，射干10克，薄荷10克，豆豉10克，3剂。 二诊：2021年11月28日。热退，仍有咽痛，微咳，咽痒，舌红苔转薄，稍腻，脉略数。 予银翘散加减：银花15克，连翘10克，竹叶6克，牛蒡子6克，薄荷6克，甘草5克，桔梗6克，芦根15克，杏仁6克，滑石12克，通草3克，茯苓6克，板蓝根15克，马勃6克，3剂，愈。 讨 论 一诊发热，咽痛，咳嗽，舌红苔黄腻，脉滑数，为湿热郁阻之证，用甘露消毒丹清热祛湿，因有恶寒，加豆鼓解表。 二诊热退，腻苔转薄，以咽痛为主，邪热犹在，余湿未尽，以银翘散去荆芥、豆豉清解肺热，加板蓝根、马勃解毒利咽，杏仁止咳，滑石、通草、茯苓祛湿。湿热分消，尽剂而愈。 病例三 王x，女，4岁。初诊：2021年11月24日。 昨晚开始发热，体温37.6℃。今晨就诊时见：发热，体温38℃，咳嗽，气喘，喉中痰鸣，流清涕，舌红苔白腻，脉浮数。 查：双肺满布哮鸣音，血常规：WBC：8.69，中性粒：73.9%。肺炎支原体血清试验：1:160。X片示：双肺纹理增粗。 予小青龙加石膏汤：桂枝6克，白芍6克，麻黄6克，干姜5克，细辛2克，五味子3克，半夏5克，炙甘草5克，石膏15克，1剂。 二诊：2021年11月25日。上药一剂，小汗出，热退喘止。今晨就诊时，精神转好，体温正常，仍有微咳，双肺喘鸣音消失，舌红苔腻，脉浮略数。 上方减量：桂枝5克，麻黄5克，白芍5克，干姜5克，细辛2克，五味子3克，半夏5克，炙甘草3克，石膏15克，3剂。愈。 讨 论 一诊发热，咳喘痰鸣，流清涕，脉浮，苔白腻是表寒里饮，因孩子小，是否恶寒不得而知。舌红是里热。证属表寒里饮挟郁热。 因近期支原体肺炎患儿较多，据我观察大多属湿热证，包括一些非支原体感染的成人流感，临床症状也相似，大都从可以湿热论治； 本例有舌红苔白腻，故心中无主，举棋不定，思考再三，喘为主证，试开一剂小青龙加石膏汤，观察疗效。 二诊热退，喘平，知之前思路正确，减前方量续治咳嗽。表解里清而愈。 支原体肺炎大多表现为湿热证，但间或也有表现为寒者，本例即是。故临证时，应以临床表现为辨证依据，方不致误。 张x，女，4岁2月。初诊：2021年12月13日。 咳嗽20余天，西药治疗不效。 就诊时见：不发热，恶寒，无汗，咳嗽频作，痰不多，流浊涕，舌略红苔白腻厚浊，脉濡略数。肺炎支原体血清学试验1:320。 予苇茎汤加味：芦根10克，桃仁5克，生薏仁10克，冬瓜仁10克，杏仁6克，车前子6克，前胡6克，浙贝6克，瓜蒌9克，荊芥5克，豆豉5克，甜叶菊2克，3剂。 二诊：2021年12月16日。上药三剂，咳嗽大减，仍有微咳，喉中有痰，不易咯出，已不恶寒，鼻中赤烂，流黄涕，偶衄血，舌红苔稍腻，脉略数。 予麻杏石甘汤加味：麻黄5克，杏仁5克，石膏15克，浙贝5克，瓜蒌9克，桑皮5克，黄芩5克，鱼腥草10克，白茅根10克，滑石9克，芦根10克，葶苈子6克，炙甘草5克，甜叶菊2克，3剂，愈。 讨 论 一诊咳嗽，流浊涕，舌红苔白腻厚浊，脉濡为湿热蕴肺，湿重热轻之证。恶寒是兼表。 湿热咳嗽，可用之方不多。苇茎汤原治肺痈，有清肺排脓化淤之功。 方中用了芦根、薏仁、冬瓜仁，祛湿之力著，故选用了苇茎汤，减桃仁量，祛湿清热泄浊。咳重，加杏仁、前胡、浙贝、瓜蒌化痰止咳，车前子既可利湿，兼具止咳之功。兼表，加荊芥、豆豉散寒解表。 二诊咳嗽大减，已不恶寒，鼻中赤烂，流黄涕，时有衄血，苔由腻转薄，脉数。表寒去，邪热壅肺，余湿不尽，用麻杏石甘汤清肺热为主，加桑皮、黄芩、鱼腥草清肺热，白茅根凉血止衄，浙贝、瓜蒌化痰止咳，葶苈子泻肺浊，滑石、芦根祛湿。表解里清，湿热俱解。 张某，男，8岁。初诊：2021年12月16日。 一月前在本院确诊支原体肺炎，住儿科治疗。入院后给予阿奇霉素及糖皮质激素联合治疗，共住院五天，每天发热，体温在40℃左右，无法控制病情。 转省儿童医院，在门诊治疗两天后，于2021年11月26日住院治疗。 入院后给予甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，静点头孢噻肟联合红霉素抗感染，后改为头孢哌酮舒巴坦联合红霉素抗感染治疗，雾化布地奈德、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸止咳平喘等对症支持治疗，共住院17天，热退。于2021年12月13日出院。 出院诊断：1)肺炎。2)肺炎支原体感染。3)电解质紊乱（低钠血症）。4)双侧胸腔积液。5)低蛋白血症。6)感染中毒性肝损害。7)上呼吸道感染（院内感染）。 出院后继续口服阿奇霉素220mg每天一次，口服强的松15mg每三天减一片，至一片口服三天后停药。 2021年12月15日，患儿又开始发热，体温38℃左右，家属异常恐惧。经人介绍于2021年12月16日就诊于中医科。 就诊时见：发热，体温38℃，不恶寒，汗出，咳嗽，痰不易咯出，精神萎糜，食欲不振，上腹时有疼痛，舌略红，苔白腻，脉濡数。停阿奇霉素及强的松。 给予三仁汤加减：杏仁6克，白蔻仁6克，生薏仁10克，半夏6克，厚朴9克，通草3克，滑石12克，竹叶6克，黄芩6克，连翘9克，浙贝6克，3剂。 12月17日，我因事外出，病人打电话，上药服一剂，下午仍有发热。嘱晚上再服半剂，当晚热退。 二诊：2021年12月22日。热退，仍有微咳，精神差，食欲尚可，上腹偶有疼痛，恶心，舌淡，苔白水滑，脉细。 给予香砂六君子加味：党参10克，炒白术6克，茯苓6克，陈皮6克，半夏6克，木香6克，砂仁6克，山药10克，甘草3克，神曲6克，炒二芽各10克，生姜10克，大枣2枚，5剂，愈。 讨 论 这是一个支原体肺炎的重症患儿。前后住院时间长达22天，除了使用大量抗生素及激素联合治疗外，在住院期间，还进行了肺灌洗，并发症也多。 一诊发热，汗出，咳嗽，痰不易咯出，食欲不振，上腹时有疼痛，舌略红，苔白腻，脉濡数，为湿热郁阻，脾胃不和。 用三仁汤袪湿清热、宣畅气机，加黄芩、连翘清气分之热，浙贝润肺化痰止咳。 二诊热退，仍有微咳，精神差，食欲尚可，上腹偶有疼痛，恶心，舌淡，苔白水滑，脉细，为湿热久稽，损伤阳气，脾胃虚弱，痰阻气滞，用香砂六君子汤补气健脾，行气化痰，加神曲、二芽消食和胃，渐次调理而愈。  想和张扣启先生一样，明明白白地治好病吗？ 点击小程序， 购买张扣启先生的师傅—— 肖相如老师的最新力作《特异性方证》 助你一臂之力！
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