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1、患者大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。治疗应首选5、患者，男，56岁。大便秘结，排出困难，面色无华，头晕目眩，心悸，舌淡，苔白，脉细涩。其诊断是
答案解析： 麻子仁丸为热秘的选方，功能润肠泄热，行气通便（A错）。六磨汤为气秘的选方，功能调理肝脾，通便导滞（B错）。患者以大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按为主症，故诊断为便秘，大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按为阴寒之邪凝滞肠胃，寒性凝滞收引所致，阴寒内盛阻遏阳气不能达于四末，故手足不温，寒邪凝滞于胃，胃纳失常，故呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧为寒邪内盛之象，故辨为冷秘，治宜温里散寒，通便止痛，方选温脾汤合半硫丸（C对）。济川煎为阳虚秘的选方，功能温补肾阳，润肠通便（D错）。更衣丸为热秘兼郁怒伤肝，易怒目赤的选方，功能清肝通便（E错）。答案解析：冷秘的典型临床特征为大便艰涩，手足不温（D对）。大便不干，腰膝酸软为阴虚秘的临床表现（A错）。大便干结，欲便不得为气秘的临床表现（B错）。大便不干，努挣乏力为气虚秘的临床表现（C错）。大便干结，口干口臭为热秘的临床表现（E错）。答案解析：气虚便秘为脾肺气虚，传送无力所致，治法为益气润肠（C对），方用黄芪汤。清热润燥为热秘治法（A错）。顺气导滞为气秘治法（B错）。养血润肠为血虚秘治法（D错）。温阳通便为阳虚秘治法（E错）。答案解析：黄芪汤功能益气润肠，为治疗气虚秘的选方（A错）。增液汤功能滋阴通便，为治疗阴虚秘的选方（B错）。润肠丸功能养血润燥，为治疗血虚秘的选方（C错）。血虚秘若阴血已复，便仍干燥，则为肠腑干燥，润燥即可，选用润滑肠道的五仁丸（D对）。便秘热秘若燥热不甚，或药后大便不爽者，方选青麟丸（E错）。答案解析：题中患者以大便秘结，排出困难为主症，故诊断为便秘。血虚津少，不能下润大肠，故大便秘结，排出困难；血虚不能上荣，故面色无华；心失所养则悸；舌淡，苔白，脉细涩，均为阴血不足之象。故辩证为血虚秘（B对）。气虚便秘可见大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲等症，无心悸气短，健忘等症（A错）。阴虚便秘可见大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，潮热盗汗等症，无心悸气短，健忘等症（C错）。冷秘可见大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温等症，无心悸气短，健忘等症（D错）。气秘可见大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣失气等症，无心悸气短，健忘等症（E错） 。
便秘是指大便排出困难，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。本病病位主要在大肠，涉及肺、脾、胃、肝、肾等脏腑，基本病机为大肠传导失常。病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存。气血不足者，如受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。便秘的辨证当分清虚实，实证当辨热秘、气秘和冷秘，虚证当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。此外，便秘尚需要审查病因，辨别粪质及排便情况。详细询问病人的饮食习惯、生活习惯及其他病史，以推测可能的致秘之因。如平素喜食辛辣厚味、煎炒酒食者多致胃肠积热而成热秘；长期忧郁思虑过度或久坐、久卧少动，或有腹部手术者多致气机郁滞而为气秘实证；年老体衰，病后产后多为气血阴精亏虚之虚秘；平素阳气虚衰或嗜食寒凉生冷者，多为冷秘。一般而言，大便干燥坚硬，排便时肛门有热感，苔见黄厚、垢腻而燥者，多为燥热内结；大便干结，排出艰难，苔见白润而滑者为阴寒内结；粪质不甚干结，欲便不出，胁腹作胀者多为气机郁滞；大便并不干硬，用力努挣，便后乏力，多为肺脾气虚；便质干如栗状或如羊屎，舌红少津，无苔或苔少者多为血虚津枯。便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、重塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。便秘成因多端，但共同的病机是气机不畅，肠道传化失职，糟粕不下，故应重视对气机的调畅，在通便之时，参用理气沉降之品以助行滞。有时虽需降下，亦可佐以少量升提之品，以求欲降先升之妙。但对中气下陷、肛门坠胀者，则在选用气药时应以升提为主。证候：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。加减：若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津；若肺热气逆，咳喘便秘者，可加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气以通便；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。证候：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。加减：若腹部胀痛甚，可加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气；若便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、陈皮、代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、桃仁等药活血化瘀。证候：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。加减：若便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香助泻下之力；若腹部冷痛，手足不温，加高良姜、小茴香增散寒之功。老人虚冷便秘，尚可加用半硫丸温肾散寒，通阳开秘。证候：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。加减：若乏力汗出者，可加白术、党参助补中益气；若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气；若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散补肺益气；若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补肾气；若脘腹痞满，舌苔白腻者，可加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿；若脘胀纳少者，可加炒麦芽、砂仁以和胃消导。证候：大便干结，面色无华，皮肤干燥，头晕目眩，心悸气短，健忘少寐，口唇色淡，舌淡苔少，脉细。加减：若面白，眩晕甚，加玄参、何首乌枸杞子养血润燥；若手足心热，午后潮热，可加知母、胡黄连等以清热；若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。证候：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。加减：若口干面红，心烦盗汗者，可加芍药、玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效；若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。证候：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色㿠白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。加减：若寒凝气滞，腹痛较甚，加肉桂、木香温中行气止痛；胃气不和，恶心呕吐，可加半夏、砂仁和胃降逆。
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