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一、概念： 便秘是指大便秘结不通，排便间隔时间延长，或有便意而排出困难的一种病证。 少部分患者便秘是由肠道及全身性疾病引起---器质性便秘；大多数便秘患者属单纯性(功能性)便秘，即由于排便反射失常或阻塞引起的直肠性便秘以及结肠蠕动缓慢引起的结肠性便秘。 二、病因病机 便秘的发生，除大肠本身功能失职外，凡脾胃、肺、肾诸脏的功能紊乱，均能引起肠道气机失调、传导失常而形成便秘。 （1）燥热内结：素体阳盛，或过食辛辣厚味，以致肠胃积热，化燥伤津；或由于热病后期，余热留恋，津液不足，致使肠道燥结干枯，不能濡润，传导失常，以致大便干结，难以排出而成热秘。 （2）气机郁滞：忧愁思虑过度，情志不舒，或久坐少动，引起气机郁滞不畅，于是通降失常，传导失司，糟粕内停，不能下行而成便秘。 （3）气血两亏：饮食劳倦内伤或大病、久病、产后以及年老体弱，致气血两亏。气虚则大便传导无力；血虚则肠道失润。亦可因发汗、利尿太过，或肾之真阴亏损，均可致肠道干枯，排便困难而成便秘。 （4）阴寒凝结：素体阳虚，或年高体弱，命门火衰，温煦无权，阴寒内生，凝滞肠胃，阳气不通，传导无力，津液不行，大便为寒所滞，发为冷秘。 三、辨证论治 临证首先要分辨虚实： 燥热、气滞不行为实；气血不足、冷秘为虚。 治疗时应针对其传导失常，津液不足或不行，采用调理气机，润肠导滞之法。 施治原则 1）热秘治则：清热润下。 2）气秘治则：顺气解郁，行滞通便。 3）气虚治则：益气润肠。 4）血虚治则：养血滋阴，润燥通便。 5）冷秘治则：温阳通便。 （一）、实秘的中医治疗 l）热秘症状：大便干结，小便短赤，面红身热，或兼有腹胀腹痛，口干口臭。舌红苔黄或黄燥，脉滑数。 证候分析：胃为水谷之海，肠为传导之官，若肠胃（阳明）积热，耗伤津液，则大便干结；热伏于内，脾胃之热熏蒸于上，故见口干口臭，面赤身热；热积肠胃，腑气不通，故腹胀腹痛；热移膀胱，则小便短赤；苔黄燥为热已伤津化燥；脉滑数为里实之征。 治法：泻热导滞 润肠通腑。 方剂：麻子仁丸加味。 方药：大黄30、枳实30、厚朴60、火麻仁30、杏仁30、桔梗10、生白芍30、黄芩15、玄参30、木香15、槟榔20、鸡内金30、生甘草10。 （单位：克） 水煎，分三次空心热服（大变通即止药）。 又方：牵牛子为末，用皂荚熬膏为丸梧子大。每服5丸至7丸即通。有人体肥肠结，每十日大便一次，闭塞不通，百药不愈。后用此方甚效。不可因牵牛性烈而乎之也。 阳明经热盛：上症兼见面大赤，身大热，汗大出，口大渴，胸脘痞满、甚或谵语、脉洪大者。考虑白虎汤加枳实、大黄等。方药：生石膏120、知母30、大黄45、厚朴20、枳实15、槟榔20、生甘草10。（白虎汤方只要有生石膏就能成立，其它药可根据情况替换。生石膏本身并不太寒，发邪气的力道大，能把高热退下来，将热邪从汗孔迅速排除，使身体热度很快降至正常。 用量一定要大，小剂量发挥不到疗效。 ） 阳明腑实重症：上症兼见大便秘结，胸脘痞闷，腹部胀满，硬痛拒按，甚则高热谵语，苔黄厚而干或焦黄起刺，脉沉实，或热结旁流，虽下利清水臭秽，而腹满不减，按之坚硬，口干舌燥，脉滑数。此为热势较甚，痞满燥实坚者，可用大承气汤----以软坚润燥，破结除満，荡涤肠胃，急下存阴。加芒硝以泻热，润燥，软坚。方药：大黄45、芒硝10（药液烊化冲服）、生石膏120、知母30、人参10、枳实30、厚朴60、杏仁30、生甘草10。 （白虎汤为承气汤的过渡期。阳明经之热，烧到便秘干结，用石膏可解； 生石膏的解热凉润不一定只是气分，血分也可用来消炎。知母是很能保水的植物，不容易干枯。但药性只是凉、润，并不能生水。 生水需气—人参补气生水。诸药相伍快速通下，又不因泻泄而耗气。） 阳明腑实证多为前医失治造成，一般初病无此症。阳明无死症，但是如果不知道使用大承气汤，就仍然会有死症出现。 痰火而闭者----栝楼、竹沥 大便腐臭，肛门灼痛者加晚蚕砂； 伤津液者加生地、玄参、麦冬以滋阴生津; 郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便； 燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青鳞丸以通腑缓下，以免再秘。 2）气秘症状：大便秘结，欲便不得，暧气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少。苔薄腻，脉弦。 证候分析：情志失和，肝脾之气郁结，导致传导失常，故大便秘结，欲便不得；腑气不通，则气不下行而上逆，故暧气频作，胸胁痞满；糟粕内停，气机郁滞，则腹中胀气；肠胃气阻则脾气不运，故纳食减少；苔薄腻，脉弦为肝脾不和、内有湿滞之象。 治法：顺气导滞。 方药：六磨汤加减。 木香15、乌药20、九香虫10、大黄30、枳实20、厚朴20、槟榔20、代赭石30、柴胡20、香附30、黄芩15、栀子20、桃仁20。（单位：克） 水煎，分三次空心热服（大便通即止药）。 若气逆呕吐者，可加半夏、旋覆花； 若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏解郁； 若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。 （气实而闭----槟榔、木香） （二）、虚秘的中医治疗 气血亏虚便秘：多见于中老年人，或久病复后及产妇之人。临床上其共同特点均为气虚无力推动大便，血虚则肠失其濡润，两者相因，便秘乃成。就气虚、血虚、阴虚、阳虚在其程度上有所不同，又往往相互兼存。 3）气虚症状：虽有便意，临厕努挣乏力，挣则汗出短气，便后疲乏，大便并不干硬，面色晄白，神疲气怯。舌淡嫩，苔薄，脉虚。 证候分析：气虚为肺脾功能受损，肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传送无力，虽有便意，临厕须竭力努挣，而大便并不坚硬；肺卫不固，腠理疏松，故挣则汗出短气；脾虚则健运无权，化源不足，故面色青白，神疲气怯；舌淡苔薄，脉虚，便后疲乏，均属气虚之象。 治法：益气升阳 健脾润肠。 方药：黄芪汤加味。 生黄芪120、火麻仁60、陈皮30、生白术60、杏仁30、枳实30、升麻20、柴胡15、白蜜30（冲服）。（单位：克） 水煎，分三次空心热服。 若气虚较甚，可加人参、白术补益中气。 若气虚下陷脱肛坠胀者，用补中益气汤（方中柴胡、升麻协同黄芪益气举陷）。 若肺气不足者，可加用生脉散； 若日久肾气不足者，可用大补元煎。 气虚而闭---人参、郁李仁 4）血虚症状：大便干燥秘涩或干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，失眠多梦，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。 证候分析：血虚津少，不能下润大肠，故大便秘结；血虚不能上荣，故面色无华，唇甲色淡；心失所养则心悸；血虚不能滋荣于脑，故头晕目眩；舌淡，脉细涩为阴血不足之象。 治法：养血润燥。 方药：润肠丸加减。 桃仁40（去皮）、羌活20、大黄20、当归20、火麻仁50、熟地20、枳壳20、桑葚20。白蜜40(冲服)（单位：克）水煎，分三次空心热服。 为增益疗效，可加玄参、何首乌、枸杞子、知母养血润肠，滋阴降火。 若血虚内热，可加知母、胡黄连等以清虚热。 若阴血已复，大便仍干燥者，可加杏仁、郁李仁、枸杞子更有助于润滑肠道，以利通便。 若腹胀甚者，加厚朴、枳壳。 5）气血双亏便秘症状：形体消瘦，神疲懒言，倦怠乏力，脘腹胀满，大便少而不快，或形细如筷，或数日一行，或便意甚颇，排便乏力，屡至囿不下，终至脱肛不收，痛苦异常，面色晦暗，舌苔薄白，舌体胖暗等。 证候分析：其本属气虚血亏，运化无力，肠失所需，腑气不通。气血在生理上相互生化，相互依存，在病理上相互影响演变，气血亏虚之便秘尤为多见。 治则：益气养血通便为要。 方药：益气养血润肠方。 生黄芪90、党参20、白术40、当归30、白芍30、肉苁蓉30、杏仁20、紫苑30、升麻30、生甘草10。（单位：克）水煎，分三次空心热服。 老人气血津枯而闭---人参、锁阳、麦冬、郁李仁；倍当归、生熟地。 6）冷秘（阳虚）症状：大便艰涩，排出困难，小便清长，面色晄白，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛，热温则减，腰膝酸软。舌淡苔白，脉沉迟。 证候分析：多责之于脾肾阳虚不能益气化津，以致水气互结，不能濡润大肠，使其排泄糟粕的正常职能不及，蓄而为患。阳气虚衰，寒自内生，肠道传送无力，故大便艰涩，排出困难；阴寒内盛，气机阻滞，故腹中冷痛，喜热怕冷；阳虚温煦无权，故四肢不温，腰膝酸冷，小便清长；面眈，舌淡，苔白，脉沉迟，均为阳虚内寒之象。 治法：温阳振脾，通调肠腑。 方药：济川煎加味。 肉苁蓉30、当归30、牛膝20、泽泻15、升麻10、枳壳10、肉桂15、胡桃仁20、薏苡仁30、熟附片20、红参6、麻子仁20、鸡内金30。（单位：克）水煎，分三次空心热服。 若老人虚冷便秘，可用半硫丸； 若脾阳不足，阴寒冷积，可用温脾汤； 若肾阳不足，阴寒积滞型便秘 治宜温里散寒，通便止痛。方药：大黄附子汤。 若心腹绞痛，口噤暴厥属大寒积聚者，可用三物备急丸攻逐寒积。 综上，从便秘类型来看：1、热秘、气虚、气血亏虚便秘适当考虑肺不降，大肠不排；故伍以宣肺降浊之药。2、气秘、血虚、冷秘多不考虑肺，只考虑大肠。 附：诊断要点 1）排便不畅，粪质干燥坚硬。 2）排便次数减少，每2～3天或更长时间1次，无规律性。 3）可伴腹胀、腹痛等症。 |
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