《伤寒论》精读: 小建中汤与桂枝加芍药汤对比

腹满时痛者。桂枝加芍药汤主之。大实痛者。桂枝加大黄汤主之。

腹部满而时痛——腹部满是因为腹部有积滞，腹部满而时时疼痛，用大剂量芍药即可治愈。后世认为白芍是补药，其实是错误的。白芍是一个除腹满、解除里急后重的泻实药物，黄煌认为白芍是“小大黄” ，非常贴切。积滞引发的腹痛，用白芍之后，痉挛解、积滞消，自然不疼了。里急后重本质上就是胃肠里头有积滞，正气欲排除积滞而不得，故出现欲大便而不得、里急后重的症状。白芍消除胃肠积滞，则里急后重消失。

神农本草经认为芍药治邪气腹痛。这里的邪气说的就是积滞，因为积滞不属于人体，自然被称为邪气了！

大实痛——严重的积滞单单依靠“小大黄”白芍无法祛除，因此要用大黄来治。由于积滞比桂枝加芍药汤严重的多，所以桂枝加大黄汤证腹诊是压痛拒按的，而且腹痛剧烈程度也更大。

虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

小建中汤＝饴糖+桂枝加芍药汤

小建中汤证的腹痛是空痛，而不是满痛。腹部一般没有胀满的感觉，而且疼痛的时候用手按会更舒服一些，吃了饭也会疼痛减轻。如果小建中汤证的人服用桂枝加芍药汤，会感觉到腹中空虚。经方实验录里头有这个类似的记载。大家可以看一看。（昔吴兄凝轩患腹中痛，就医久治不愈。自检方书，得小建中汤，乐其能治腹痛，即照录原方，用白芍至六钱，桂枝至三钱。自以为药量仅及古人什之一，轻甚，且未用饴糖。服后，腹中痛随除，惟反觉其处若空洞无物，重按更适）

饴糖大家都吃过，你们可以自己下去实验一下。一口气吃一大堆饴糖，会出现胃部满闷、喉咙湿润、痰多的情况。

那么在这里，饴糖起到的作用有两个。

1.润燥，治疗咽干口燥。饴糖的甜腻可以有效滋润咽喉口腔，甚至让干咳无痰的人变得有痰。

那么为什么这里的咽干不用玄参麦冬呢？因为这是一个寒证，不应该用偏寒性的补津血药物。

2.补虚、填充胃部。患者腹痛喜按，吃东西后减轻，这是一个胃中空虚的症候。饴糖服后，腹部被营养物质充实，则这个症候就会减轻。白芍治腹满时痛，饴糖白芍配合，就保留了白芍治腹痛的能力，可以治疗腹“空” 时痛了