第八十方——桂枝加大黄汤太阴九 大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 桂枝三两，去皮 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 芍药六两 大黄一两 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 满痛而加大实，非泻不可，桂枝加大黄汤，倍芍药以清木燥，而加大黄，以泻土郁。 备注：大黄剂量，《伤寒悬解》标注一两，有的标注二两。 1 本条提纲结构，是与上条提纲相同。本太阳病，医反下之，因而腹满、大实痛者，属太阴也，桂枝加大黄汤主之。可以这么读。 2 下后伤中，脾虚胃寒，不能消化，则胃肠亢满而壅实，胃肠为腑，瘀滞不行，则生瘀热腐败，加大黄三两，泻其亢实。 3 太阴十 太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其胃气弱，易动故也。 太阴为病，其脉软弱，其人当续自便利。设腹满时痛，以至大实，当行芍药、大黄者，宜稍减之。以其人太阴既病，胃气必弱，易于伤动故也。 附：此方用于前症中（腹肌痉挛胀满痛）有便秘者，或结肠炎，左下腹触及索状硬结，有压痛者。《汉方临床应用》。左下腹就是盲肠部，此硬结者，就是燥结之便。 4 此二方，本质上还是太阳病。因误下伤中，而转属太阴。另一点就是，桂枝汤，本身就是内伤外感，并治之方。桂枝加大黄汤，也叫桂枝加芍药大黄汤。 1荨麻疹——顾介山医案苏某某，女，32岁。主诉：患荨麻疹已达五年之久。开始时每年发五六次，后来逐年加剧。今年起愈发愈频，竟至没有间歇。曾大量注射过葡萄糖酸钙，内服苯海拉明及驱风、活血之中药多剂，均归无效。症状：遍身有大小不等的疙瘩块，抓痒无度，此伏彼起，日夜无宁静之时。在发作剧烈时，特别怕冷，身必重裘，大便一直两天一次，且燥结难下，腹微痛。处方：桂枝9克，芍药9克，甘草3克，生姜9克，大枣3枚，大黄9克，全瓜蒌12克，麻仁12克。 服上药后约3小时，身痒渐止，疙瘩亦渐隐没，周身微汗，大便畅通，症状全部消失，迄今已半月余，未再发过。[《伤寒论方医案选编》1981：17] 按语：畏寒怕冷，身必重裘，太阳证未罢；大便燥结，腹中微痛，阳明证已露。太阳阳明同病之候。夫太阳主一身之表，阳明主肌肉，邪侵太阳阳明之间，外郁肌肤而发痒疹。故以桂枝加大黄汤表里双解，邪去则疹消。《伤寒论名医验案精选》《经方研习》 论：表寒不解，营郁生风，血热内蒸，则生瘾疹，风不透泄，漏风则身痒。太阳不解，胃也热燥，则大便秘结。表不能解，卫不能出，所以特别怕冷。桂枝解表寒，大黄泄里燥。善治者，治其皮毛也。不知解表，则永不能愈。 2麻疹不透《麻疹一哈》云：“渡边荻之进，年二十有五，发热如燃无汗，经四、五月，疹子不出，腹满拘挛，二便不利，时或腰痛甚，因作桂枝加芍药大黄汤饮之，微利二、三行，拘痛渐安。其型，以紫圆下之，水下五、六行，其夜熟眠，发汗如洗，疹子从汗而出，收后，全复旧。” 按：本例麻疹不透，乃因表邪外束，里实壅滞，麻毒郁闭，不得透达，故用桂枝加大黄汤外解表邪，内下积滞，如是则表里宣通，麻毒透泄，其病霍然而愈。《经方应用》 论：像这种内热的瘾疹，最好是以表为主，而里大黄为辅，或大黄不用都。以表为主，则应加麻黄，桂枝终是通经解肌之药，不如加上麻黄，更为安全稳妥，麻黄发表寒泄卫热，则不会因有表闭之寒，而有桂枝汤，会有先呕吐，又后吐血之变。所以麻黄汤者，麻黄三两，而桂枝只用二两，就是防止桂枝辛温，反助内壅之热，则胃逆而上呕，前呕吐者，后必吐血。本案虽用桂枝加大黄治愈，但说明一下加麻黄的重要性。 3荨麻疹——刘含堂医案魏某某，男，34岁，农民。1999年11月3日初诊。3周前全身多部位出现风疹，呈椭圆形的隆起浮肿块状，高于皮肤.颜色粉红，周围皮肤亦红，形态大小不一，瘙痒异常，时隐时现。服西药脱敏剂，只能临时控制症状，不能根治。现症：主症如上，汗出，遇风寒加重，便秘，脐周疼痛，拒按。舌质红.苔薄白，脉浮滑。诊为风疹（荨麻疹），辨证为风寒外束肌表，肠道结热。治当解肌散风寒，调和营卫，泻热通便。拟桂枝加大黄汤，处方：桂枝10克，生白芍20克，炙甘草6克，大黄12克，生姜10克，大枣6枚。水煎服。服1剂，大便通畅，腹痛消失，继以前药去大黄，又服5剂，诸症消失。 按：本例风疹（荨麻疹），外有风寒之表证。内有肠道结热之里证，故用桂枝加大黄汤表里双解，内外邪去而病若失。 桂枝加大黄汤，现代多应用于结肠溃疡、慢性结肠炎（结核性）、肠结核、细菌性痢疾、老年性慢性肠套叠等。其辨证要点，病机为太阴脾气不和、气滞络瘀兼挟积滞，症状为腹部胀满疼痛，拒按，大便不通。《经方治病经验录》 论：红为血热，痒为泄风。汗出则内燥，表不解也内燥，故必见便秘。此有汗出，桂枝大黄汤，用之则无须多虑。此也可以用桂枝汤先表，后在治里便燥。 4外感发热——冯世纶医案赖某，男，56岁。感冒发热1周，经用西药治疗热退，近3天左腹刺痛、腹胀，.时轻时重，服用阿托品痛缓不明显，伴见头微痛、汗出、恶风，大便3日未行，左腹按之痛，舌苔白根腻，脉沉弦细，左尺弦滑。证属太阳阳明并病，表虚挟痰，予以桂枝加大黄汤：桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，大黄6克。结果：上药服1剂，大便行2次，左腹痛减，去大黄又服2剂，头痛、汗出、恶风悉除。《解读张仲景医学》 5感冒兼腹痛——刘含堂医案冯某，男.36岁，工人。2003年3月15日初诊。10日前劳累后触冒风寒，出现恶寒、高热、鼻塞流涕等症，在本厂服西药后，感全身汗出，寒热减轻。两日后，又出现胃脘部疼痛，渐漫延及脐周亦痛。现症：微恶寒，发热（体温37.8℃），脐周疼痛拒按，便秘。舌红，苔黄，脉滑。诊为感冒兼腹痛，证属邪在肌表，脾络不通，阳明结热。治宜解肌散邪，活络止痛，泻热通便。用桂枝加大黄汤，处方：桂枝10克，生白芍20克，炙甘草6克，大黄12克，生姜10克，大枣6枚。水煎服。服1剂，大便通畅，脐周疼痛消失，胃脘疼痛亦减轻，继以上药去大黄，又服3剂而愈。 按：患者初为风寒感冒，前医以西药发汗后邪未尽退，考虑患者为阳盛体质，余邪很快化热，邪热伤及脾络并下入肠道与糟粕相搏结，而形成阳明结热证，故出现胃脘部疼痛和脐周疼痛拒按。治用桂枝加大黄汤，以桂枝汤解肌散邪，重用白芍清热通脾络，大黄以泻阳明结热。《经方治病经验录》 6太阳阳明同病——曹颖甫医案庆孙，7月27日。起病由于暴感风寒，大便不行，头顶痛，此为太阳阳明同病。自服救命丹，大便行而头痛稍愈。今表证未尽，里证亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤。 川桂枝9克，生白芍9克，生甘草3克，生川军9克，生姜3片，红枣3枚。[《经方实验录》1979：46] 按语：用方与病证丝丝入扣，焉能不效？《伤寒论名医验案精选》 论：太阴提纲标注，桂枝加芍药大黄汤，此属太阴。本案确实也是太阳与阳明同病。能不能先解表寒，后用调胃承气，轻下和之。本案用桂枝加大黄，也能治愈。解表与攻下，好像是不能同用。如大黄泻心条中解，桂枝人参汤，温中解表，可以并用，攻里发表，不可双行，故仲景于宜攻之病，而有表证，皆先表而后下。还是那句话，大凡病，阴阳和则病愈。本案还是以表证为主。
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