2022-01-19来源：慢慢学重症呼吸CT读片宝典 141 条内容 · 12.2 万人看过 肺炎的影像学，可从病变范围分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎。但需要知道的是，病原菌所致的肺炎的病变可多种多样，呈现出不同特点，表现可并不典型，可在病变范围上有重叠。 下图：肺炎病变范围
大叶性肺炎病变在整个肺段、肺叶，或者多个肺叶。肺炎链球菌感染可导致典型的大叶性肺炎。大叶性肺炎有其自己的病理生理过程，早期可呈现出边缘模糊的毛玻璃影（肺泡毛细血管扩张，但肺泡内尚未完全被渗出液填塞），随着病变进展，病变可越来越实在，从而出现大范围的实变（肺泡被大量渗出物质填塞，诸如纤维素、红细胞、白细胞等）。在实变范围内，可出现支气管充气征，提示大气道是通畅的。 下图：大叶性肺炎
下图：大叶性肺炎中的支气管充气征
支气管肺炎病变局限，可由金黄色葡萄球菌、链球菌引起，病变以支气管为中心散在发病，但可以相互融合，病灶为小斑片状实变或毛玻璃影。病变进一步进展，可出现肺泡病变，影像学上出现毛玻璃影、实变影。支气管肺炎病灶内可形成空洞、肺脓肿、脓胸、脓气胸。 下图：支气管肺炎
间质性肺炎以肺间质病变为主，可由感染引起，也可由非感染病变引起，间质性肺炎可出现肺纤维化，从而不可逆，病变进入纤维化后，治疗困难。 肺间质如支气管血管束、小叶间隔等，正常在胸片上不可见，只有病变之后可见（肺水肿、肺纤维化、肿瘤），但高分辨CT可见小叶间隔（包含肺静脉和淋巴管）以及一些血管束、次级肺小叶。肺泡作为最小的肺结构，无论是胸片还是CT都显示不出。 肺间质性疾病指的是非肺泡内疾病（广义，包含肺泡上皮细胞、血管内皮细胞、肺间质），在影像学上可呈现出四种类型：1.线状型；2.网状型；3.结节型；4.网状结节型。当小叶间隔增厚，可见Kerley线，其中Kerley B线垂直并连于下侧胸膜，Kerley A线从肺门辐射且不和胸膜连接。Kerley线产生最常见的原因是肺水肿，导致肺静脉压力增高和淋巴管扩张，其他因素有：炎症、肿瘤、纤维化。当间质性病变严重，可引起肺泡内水肿等情况，其实，任何影响肺间质的疾病，最终几乎都会影响肺泡腔。 感染性疾病中，出现间质性肺炎改变的有：1.真菌；2.病毒；3.分枝杆菌；4.支原体；5.肺孢子虫。其中支原体可出现双肺结节影或网状影，病毒则为弥漫性间质性病变伴或不伴有结节样改变。 下图：特发性间质性肺炎分类
下图：间质性肺疾病的分类
下图：斑片状病毒性肺炎
下图：巨细胞病毒性肺炎
病原体所致的肺部感染，其影像学表现可相互重叠，并不典型，想要从影像学上识别病原菌，实际上非常具有挑战。一般来讲，将感染可初步分为以下三种：细菌性、病毒性、支原体和真菌。 肺炎链球菌具有肥厚的荚膜，不产生毒素，其所致渗出可在肺泡间相互传递，从而呈现出大叶性肺炎，可表现出支气管充气征。 肺炎克雷伯菌的致病机制多种多样，可产生毒素，可表现出大叶性肺炎，也可表现出支气管肺炎，也可表现出空洞。肺炎克雷伯感染的时候，肺叶有膨胀感，向后突出，呈现出叶间裂下坠的特点。肺炎克雷伯菌可导致肺脓肿形成，并可在全身其他部位有病灶（肝脏、皮肤）。 下图：肺炎克雷伯菌肺炎治疗后
下图：肺炎克雷伯菌叶间裂膨出
金黄色葡萄球菌可引起化脓性病变，呈现出支气管肺炎，但病情严重、进展后，也可出现大范围融合病变、大范围实变，病变进展可非常迅速。 下图：金黄色葡萄球菌病变 左侧：支气管炎 右侧：支气管肺炎
支原体肺炎可表现出顽固性干咳，患者血象可正常，其可导致支气管粘膜受损，随后进展影响肺泡，病变呈现出支气管炎-间质性肺炎-肺炎（支气管肺炎和大叶性肺炎）的过程。患者的支气管管壁增厚，小叶间隔增厚。 支原体病变，最初在细支气管黏膜损害，然后支气管周围组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润。支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性,表现多种多样,与病毒性感染十分相似。患者的临床症状与X线胸片表现不相称，即临床症状较重但X线胸片表现较轻，是其特点之一。自肺门向外呈扇形或放射状延伸的局部纹理增粗增多，同时可见大小不等的斑片影，边缘模糊，在胸片上描述为云雾状、蒙面纱样、游走性阴影改变等，呈典型间质性肺炎改变。支原体肺炎同样可以出现肺不张、胸腔积液以及淋巴结增大,但特征性不明显。支气管壁增厚是支原体肺炎诊断的可靠征象。 下图：支原体肺炎
铜绿假单胞菌肺炎可呈现出支气管肺炎样改变，少数可表现大叶实变，可出现肺实质局灶性坏死而形成弥漫的小脓肿，进而融合成大的空洞，如空洞长期在，可形成厚壁空洞。 下图：铜绿假单胞菌
真菌比细菌大几倍甚至几十倍，结构上和细菌相比，缺乏细菌细胞壁的肽聚糖，真菌的细胞壁拥有壳多糖和β葡聚糖；真菌的细胞结构和高等植物细胞结构基本相同，有典型的核结构和较多的细胞器。真菌分为单细胞和多细胞两种，其中单细胞真菌的细胞成圆形或者椭圆形，称为酵母菌；多细胞真菌能够生成菌丝与孢子，交织成团，称为丝状菌或霉菌。曲霉一般以菌丝繁殖生长，如曲霉、毛霉菌；酵母菌一般以芽孢生长，多为单细胞真菌，可见假菌丝，如念珠菌（假丝酵母菌）、隐球菌等；同一真菌在不同环境下有不同形态，表现出酵母或菌丝体等形态，称为双相真菌，如组织包浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。致病性曲霉一般也是条件致病菌，包括烟曲霉、黄曲霉、土曲霉，培养可见分生孢子，大多数曲霉感染来自孢子的吸入。念珠菌为条件致病菌，有白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等，其培养产生酵母样菌落，产生假菌丝和芽孢；正常人消化道、泌尿生殖道、皮肤、指甲中均可存在念珠菌。隐球菌中新生隐球菌是常见的致病菌，广泛存在于鸽粪、鸟类排泄物中，最常侵犯中枢神经系统，也可见于肺部。卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，在AIDS中常见，与真菌有60%的相似性，与原虫有20%的相似，目前该类细菌无法在体外培养，只能沟通染色鉴别，进入人体后粘附于肺泡I型上皮细胞。 真菌感染可呈现出结节、晕轮、毛玻璃影、实变、空洞病变。 下图示：晕轮征
下图示：片状肺实变
下图示：肺结节
下图示：新月形空气征
下图示：空洞
下图示：真菌肺部病变的病理生理过程晕环、实变、空洞
肺孢子菌为真菌，感染人类的肺孢子菌菌种已经从卡氏肺孢子菌更改为耶氏肺孢子菌，它可寄生于多种动物如鼠、犬、猫、兔、羊、猪、马、猴体内，也可寄生于健康人体，它广泛分布于自然界，如土壤、水等。肺孢子虫可经过空气传播，人类中的新发感染最有可能是通过人际传播获得的。免疫系统正常的个体可能存在无症状的肺部定植，可作为存储的宿主将肺孢子菌传给免疫功能受损的宿主。肺孢子虫可在肺内繁殖，并逐渐充满整个肺泡腔，它可以引起肺泡上皮细胞空泡化、脱落、坏死、肿胀。肺间质会充血水肿并有淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润，亦可见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。 影像学上，非HIV感染的PCP的典型放射学特征为双侧弥漫性间质浸润，高分辨CT上可出现广泛的磨玻璃样不透光区域或囊性病灶，较少的影像学表现有：肺叶浸润、单个或多个结节（可形成空洞）、肺大泡、气胸。 下图：磨玻璃伴囊性病灶
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