第5版（2020）女性生殖肿瘤WHO分类的主要变化（五）

宫颈鳞状病变的分类变化

宫颈鳞状细胞癌2014 WHO分类将其分为角化性、非角化性、基底样、湿疣性、乳头状、鳞状移行性、疣状和淋巴上皮瘤样等多种形态学类型，但这些形态学分型缺乏重复性和没有预后意义。2020 WHO 分类将宫颈鳞状细胞癌分成HPV相关性和HPV非依赖型肿瘤，上面提到前面的分类作为形态学结构（不是肿瘤类型或亚型）。虽然在病理报告中有些结构值得提及（如淋巴上皮样具有特征性形态学，事实是这种结构的临床意义由于罕见还不明确）。表5比较了宫颈鳞状细胞癌2014和2020 WHO分类。虽然在其他部位，HPV相关性和HPV非依赖性的区分具有预后意义，HPV相关性肿瘤总体预后较好，但宫颈内这种区分的预后意义还不清楚，因为HPV非依赖性鳞状细胞癌非常罕见。2020 WHO也包括了鳞状细胞癌，非特殊性的分类，在p16染色或HPV检测不能获得的情况下能够使用。

表5 宫颈鳞状细胞癌2014和2020 WHO分类的比较

宫颈腺性病变的分类变化

正如宫颈鳞状细胞癌，宫颈腺癌现在被分成HPV相关型和HPV非依赖型（表6）。大多数宫颈腺癌继发于致癌性高危性HPV（HPV相关的）持续感染，而约15-20%为HPV非依赖型。最近一种新的国际宫颈腺癌标准和分类（IECC）被提议，不同于2014 WHO分类，将宫颈腺癌分为HPV相关性和HPV非依赖型。2020 WHO分类反映了宫颈腺性肿瘤2种临床相关的通路，HPV非依赖型肿瘤典型表现为较高分期和有较差的预后。

表6 宫颈腺癌2014和2020 WHO分类比较

HPV相关性宫颈腺癌的前驱病变主要为原位腺癌，少见的为复层产黏液的上皮内病变。然而，各种HPV非依赖型宫颈腺癌前驱病变更加少见且未能明确，但最近胃型腺癌的前驱病变（胃型AIS）的阐明而取得了明显进展。2020 WHO分类也将腺性前驱病变分成HPV相关性和HPV 非依赖型。在HPV非依赖型前驱病变分类中，胃型AIS和非典型小叶状宫颈腺体增生作为胃型腺癌的可能前驱病变的一个谱系在本书中被提及，并且这些最好归入到术语胃型AIS名称内。

2014 WHO分类中，宫颈腺癌根据形态学进行分类，但在2020 WHO分类中，宫颈腺癌分为HPV相关性和HPV非依赖型。2020 WHO分类将宫颈腺癌分为HPV相关性和HPV非依赖型。HPV相关型特点为低倍镜下容易识别的核分裂象和凋亡小体，事实上，由于不是所有HPV相关性腺癌显示明显的核分裂象和凋亡小体，这是这个分类的不足。HPV相关性腺癌几乎总是显示弥漫性p16块状型免疫染色，但偶尔可能继发性缺失或甲基化可有p16全部或局灶性失表达。HPV相关性宫颈腺癌中见到的亚型（不是独立的肿瘤类型）包括普通型和黏液型。普通型定义为肿瘤由具有胞质内黏液的细胞组成，且这种细胞占肿瘤0-50%，还包括绒毛腺性和微乳头亚型。黏液性宫颈腺癌武断地定义为伴有胞质内黏液的肿瘤细胞>50%，这个分类包括了复层产黏液的癌（浸润性SMILE），肠型、印戒细胞型和NOS变异型。将黏液亚型分出来的理由是它们比普通型有更差的预后。

HPV非依赖型宫颈腺癌是胃型（最常见），中肾和透明细胞癌。它们比HPV相关性腺癌预后差。它们几乎总是p16阴性或局灶阳性（非块状型免疫染色），但罕见情况下它们能显示弥漫性块状型免疫染色，可能会导致与HPV相关性腺癌的混淆。

2020 WHO分类中包括了子宫内膜样癌（在其他腺癌下），是原发性宫颈HPV非依赖型腺癌的一种非常罕见类型。在2020版宫颈章节引言中强调以前一些机构最常诊断的原发性宫颈子宫内膜样腺癌，现在认识这是主要黏液缺失的HPV相关性普通型宫颈腺癌，显示弥漫性块状型p16免疫染色，不应诊断为子宫内膜样癌。宫颈原发性子宫内膜样腺癌被认为来自于宫颈子宫内膜异位症，它们仅在排除子宫体子宫内膜样腺癌时才能诊断。腺癌NOS也包括在其他腺癌章节中，如果可能的话，它们应该分类为HPV相关性或HPV非依赖型。

2020 WHO分类中没有包括宫颈浆液性癌。大多数以前诊断的宫颈浆液性癌可能是具有乳头状结构和高级别核特征（包括微乳头亚型）的普通型HPV相关的宫颈腺癌，或者是输卵管卵巢或子宫内膜浆液性癌的直接侵犯或液滴式转移。